Overgang fra baklofen til tizanidin
Fråga: En pasient med invalidiserende spastisitet har forsøkt baklofen intratekal og fokal injeksjonsbehandling med botulinumtoksin uten tilfredsstillende resultat. Basert på litteraturen ønsker vi nå å forsøke behandling med tizanidin (Sirdalud). Pasienten behandles med midodrin på grunn av ortostatisk hypotensjon. I tillegg tendens til autonom dysrefleksi. Pasienten bruker per dags dato baklofen 10 mg x3. Spørsmål 1: Hvordan er anbefaling for konvertering fra baklofen til tizanidin, kan man konvertere direkte? Spørsmål 2: Er oppstartsdose med 2 mg tizanidin x3 daglig riktig?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til baklofen oppgis det at opphør av behandlingen alltid skal skje gradvis ved å redusere dosen over en periode på omtrent 1-2 uker. Ved bråseponering er det rapportert om en rekke symptomer, som angst og forvirringstilstander (1).
I den danske preparatomtalen til tizanidin oppgis normal startdose å være 2 mg/daglig. Dosen kan økes med 2 mg, ikke oftere enn to ganger i uken. Optimal terapeutisk respons oppnås generelt ved 12-24 mg/daglig, fordelt på tre eller fire like store doser daglig. En enkeldose bør ikke overstige 12 mg, og den totale daglige dosen bør ikke overstige 36 mg (2).
I en UpToDate-artikkel som diskuterer blant annet symptomhåndtering av spasmer hos voksne med multippel sklerose (MS), foreslår forfatterne baklofen eller tizanidin initialt. Forfatterne foretrekker bakolofen på grunn av bedre bivirkningsprofil, spesielt hos pasienter med predominant tonisk spasisitet. Baklofen bør ikke bråseponeres eller avsluttes med drastisk dosereduksjon. Alternativet, tizanidin, kan gis alene eller i kombinasjon med baklofen. Tizanidin er tilgjengelig i 2 mg og 4 mg tabletter og kan brukes daglig i oppdelte doser opp til totalt 36 mg daglig. Pasienter bør informeres om potensielle bivirkninger (3).
Mulig fremgangsmåte
I en eldre artikkel fra 1998 beskriver forfatterne et titreringsregime for bytte fra baklofen til tizanidin. Titreringsregimet er avhengig av hvilken vedlikeholdsdose med baklofen som brukes. Pasientene har større sjanse for å tolerere byttet hvis det gjøres sakte, og det nye legemidlet startes opp før det gamle seponeres. For rask overgang kan utløse seponeringssymptomer (4).
Forfatterne oppgir ulike titreringsregimer for de som bruker 30 mg baklofen/dag eller mindre og de som bruker >30 mg baklofen/dag. For de som bruker 30 mg/dag eller mindre foreslås følgende fremgangsmåte (4):
- Vedlikeholdsdose baklofen opprettholdes samtidig som tizanidin startes.
- Oppstartsdosen tizanidin bør være 2 mg/dag, med en økning på 2 mg/uke (ikke hyppigere enn hver 3.-4. dag) inntil en effektiv dose er nådd, vanligvis 16-24 mg/daglig.
- Start gradvis nedtrapping av baklofen over en periode på mer enn to uker.
Eksempel på bytteregime (4):
Dag 0: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 2 mg
Dag 7: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 4 mg
Dag 14: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 6 mg
Dag 21: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 8 mg
Dag 28: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 10 mg
Dag 35: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 12 mg
Dag 42: Baklofendose: 30 mg, tizandindose: 14 mg osv. til optimal dose
Når optimal dose tizanidin er nådd, skal nedtrapping av baklofen gjøres over minst to uker.
Under bytte fra baklofen til tizanidin kan pasienten oppleve økte bivirkninger som trøtthet, svimmelhet, munntørrhet og gastrointestinale bivirkninger.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lioresal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2021).
- Lægemiddelstyrelsen. Preparatomtale (SPC) Tizanidin ”2care4”, . http://www.produktresume.dk/ (Sist endret: 26. juni 2023).
- Olek MJ, Narayan DN. Symptom management of multiple sclerosis in adults. Version 40.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2023).
- Brenner R, Hyman N et al. An approach to switching patients from baclofen to tizanidine. Hosp Med 1998; 59(10): 778-82.