Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Når avstå fra oppstart/doseøkning mtp QTc-tid?



Fråga: QTc-tid kontrolleres med elektrokardiogram (EKG) hos pasienter som starter opp med blant annet amitriptylin (Sarotex) og escitalopram (Cipralex) før og etter oppstart (når vedlikeholdsdosen er oppnådd). Ved hvilken størrelse på QTc-tid bør man avstå fra oppstart eller doseøkning?

Sammanfattning: Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og påfølgende TdP-arytmier lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner av både escitalopram og amitriptylin. Samtidig bruk av flere QT-forlengende legemidler gir økt risiko. EKG bør kontrolleres ved oppstart eller bytte av legemidler som kan gi QT-tid forlengelse, samt ved doseendringer. Det kan ikke angis noen absolutt QTc-grense for når seponering bør gjøres, siden risikoen for TdP-arytmier også avhenger av andre forhold. Hvis man ikke har bred erfaring med kardiologiske vurderinger, kan seponering senest ved QTc-tider på 470-480 millisekunder være et forslag. Hvis QTc-tiden er forlenget i utgangspunktet, bør det ikke startes opp med legemidler som øker QT-tiden annet enn etter spesiell vurdering.

Svar: Forlenget QT-tid kan være en bivirkning av legemidler, og dette øker risiko for alvorlige og noen ganger fatale arytmier (torsades de pointes, TdP) (1).

Lang QT-tid-syndrom (LQTS) defineres ved forandringer i EKG. QT-tiden er tiden mellom starten av Q-bølgen og slutten på T-bølgen. Hjertefrekvensen påvirker lengden på QT-intervallet. Det må derfor justeres for dette, og justerte intervallet benevnes QTc (c for corrected). QT-tider over 450 millisekunder hos menn og over 460 millisekunder hos kvinner kan være et faretegn (2,3), og regnes av noen som patologisk (2). Andre definerer QTc som forlenget ved tider over 440 millisekunder hos menn eller over 460 millisekunder hos kvinner (4). Oppslagsverket UpToDate angir at normal QTc er over 450 millisekunder. Kvinner har litt lengre QTc intervall, og grenseverdier er angitt å være 460-479 millisekund for kvinner og 460-469 millisekund for menn. QTc over 470 millisekund anses her som forlenget hos menn mens over 480 millisekund anses som forlenget QTc hos kvinner (5). Hvis QTc er forlenget i utgangspunktet, bør det ikke startes opp med legemidler som øker QT-tiden annet enn etter spesiell vurdering.

QT-tid-forlengelse er angitt som en kjent bivirkning av escitalopram og amitriptylin (6, 7). Escitalopram er kontraindisert ved samtidig administrering av andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (6). For amitriptylin gjelder det at de bør brukes med forsiktighet blant annet hos pasienter som behandles med andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (7).

QT-forlengelse er en doseavhenging bivirkning. Samtidig bruk av flere QT-forlengende legemidler gir økt risiko. Mange antidepressiva metaboliseres via ulike CYP-enzymer. Interaksjoner som gir mulighet for økt plasmakonsentrasjon av QT-forlengende legemiddel må hensyntas i hvert enkelt tilfelle. Serumkonsentrasjonsmålinger kan med fordel brukes for optimalisering av dosering ved mistanke om slike interaksjoner (1, 8).

Generelt sett øker risikoen for forlenget QT-tid og torsades de pointes-arytmier lved høye serumnivåer av legemidlene og fremfor alt ved intoksikasjoner (9). Likevel er det også forskjeller mellom ulike antidepressiva når det gjelder hvor stor økning man får i QT-tiden ved terapeutiske serumkonsentrasjoner av midlene. Siden risikoen er størst for citalopram og escitalopram, vil den ekleste løsningen i tvilstilfeller være å velge et annet SSRI, for eksempel sertralin, i stedet for citalopram/escitalopram (10, 11).

QTc-tider større enn 500 millisekunder er klart assosiert med økt risiko for TdP-arytmier (4). Bathen og medforfattere foreslår å seponere legemidlet ved QTc-tider over 500 (-550) millisekunder, i alle fall så fremt det ikke er forandringer i T-takkens utseende eller nytilkomne U-bølger (9). Tilstedeværelse av andre risikofaktorer for TdP-arytmier kan tale for seponering eller dosereduksjon ved lavere QTc-tider enn dette. Derfor vil forhold som anamnese som gir mistanke om genetisk risiko for forlenget QT-tid (kjent lang QT-tid-syndrom i familien, uforklarlige synkoper i familien), eller endringer i T-takkens utseende (inklusive såkalt T-takk-alterans, det vil si endringer i utseendet fra slag til slag), kunne tilsi seponering ved lavere verdier.

Hvis man ikke føler seg sikker på denne typen vurderinger, kan det derfor være fornuftig å seponere ved lavere QTc-verdier enn 500 millisekunder, for eksempel ved 470-480 millisekunder eller enda lavere. Hvor essensiell pågående behandling er, samt tilgang på behandlingsalternativer uten denne bivirkningen, vil også kunne påvirke vurderingen for når man skal seponere (5). Som nevnt gir andre SSRI-er enn citalopram/escitalopram lavere risiko for QT-forlenging, og de vil derfor være alternativer å foretrekke i denne sammenhengen.

EKG bør kontrolleres ved oppstart eller bytte av legemidler som kan gi QT-tid forlengelse. Det vil også være aktuelt å følge opp med EKG-målinger ved doseendringer, etter at ny likevektskonsentrasjon er oppnådd etter omtrent fem halveringstider av det aktuelle legemiddelet. EKG-monitorering bør også gjøres dersom pasienten får sykdomstegn eller det påvises laboratoriefunn (for eksempel hypokalemi) som gi mistanke om QT-tid-forlengelse eller som kan øke risikoen for TdP-arytmier (8).

Referenser:
  1. RELIS database 2023; spm.nr. 9304, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Lang QT-tid-syndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 30. juli 2021).
  3. Nilsen T, Giverhaug T. Legemiddelindusert QT-forlengelse - "Nice to know" eller "need to know"? Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(12): 32-3.
  4. Al-Akchar M, Siddique MS. Long QT Syndrome. StatPearls (online). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441860/ (Sist oppdatert: 26. desember 2022).
  5. Berul CI. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes. Version 51.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2022).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2022).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2023).
  8. RELIS database 2023; spm.nr. 9295, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  9. Bathen J, Spigset O. Lang QT-tid som bivirkning – risiko for fatale arytmier. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3432-4.
  10. Berul CI. Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Version 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. februar 2023).
  11. Woosley RL, Heise CW et al. QTDrug lists. http://www.crediblemeds.org/ (Sist oppdatert: 12. desember 2023).