Residiverende sår på tonsiller og lymfadenopati av lamotrigin
Fråga: Kan lamotrigin (Lamictal) gi bivirkning med kronisk residiverende sår på tonsiller og lymfadenopati? Plagene kommer og går, og oppsto noen måneder etter oppstart med lamotrigin og etter flere luftveisinfeksjoner. Pasienten har også før oppstart av lamotrigin hatt lignende symptomer. Det er hvitlige sår (1 cm store) i ganebuer og over tonsiller, samt kroniske sår i farynks/tonsiller. Pasienten har påvist jernmangel, men alle andre prøver, inkludert infeksjonssstatus er normale. Pasienten er henvist til øre-nesehals-spesialist for videre vurdering grunnet vedvarende lymfadenopati.
Sammanfattning: Vi har ikke funnet residiverende sår på tonsiller konkret beskrevet som mistenkt bivirkning av lamotrigin, men kan ikke sikkert utelukke en sammenheng med lamotriginbehandlingen i dette tilfellet. Både symptomstart noen måneder etter oppstart med lamotrigin, lymfadenopati og slimhinneaffeksjonen kan indikere at pasienten kan være i ferd med å utvikle en mer alvorlig reaksjon på behandlingen med lamotrigin, men relasjon til pågående luftveisinfeksjoner kan ikke utelukkes. Pasienten bør utredes videre med tanke på andre årsaker hos ØNH-lege, som planlagt, og deretter vurderes det om symptomene kan være bivirkninger av lamotrigin. I tilfelle mistenkt legemiddelbivirkning, bør lamotrigin bør vurderes substituert med annen behandling.
Svar: Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er «Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)/hypersensitivitetssyndrom en kjent, men svært sjelden (<0,01%) bivirkning av lamotrigin. Utslett kan være en del av dette syndromet. DRESS er også assosiert med et variabelt mønster av systemiske symptomer som inkluderer feber, lymfadenopati, ansiktsødem og abnormaliteter i blodprøver, lever og nyre (1).
Syndromet viser et vidt spekter av klinisk alvorlige symptomer. I kliniske studier hos pasienter med bipolar lidelse er forekomsten av alvorlig utslett omtrent 0,1%. Tidlige tegn på hypersensitivitet (for eksempel feber og lymfadenopati) kan være til stede selv om utslett ikke er tydelig. Dersom slike tegn og symptomer er til stede skal pasienten utredes øyeblikkelig, og lamotrigin seponeres dersom en alternativ etiologi ikke kan grunngis. Dersom pasienten har utviklet DRESS ved bruk av lamotrigin, skal ikke lamotriginbehandlingen under noen omstendighet gjenopptas hos pasienten, ifølge SPC (1).
Andre kilder angir at det kan være aktuelt med reeksponering for lamotrigin der pasienten har særlig god nytte av behandlingen, men dette må vurderes opp mot alvorlighetsgraden av den opprinnelige reaksjonen. En kilde fant en 70-87% suksessrate med reeksponering, og blant de som fikk utslett på nytt var det få som fikk alvorlig utslett. Risiko for utslett økte når ny oppstart med lamotrigin ble foretatt innen fire uker etter foregående reaksjon (3, 4).
Anamnesen er avgjørende i diagnostikken av legemiddelutslett. Man søker både en tidsmessig assosiasjon mellom oppstart av aktuelt legemiddel og reaksjonstidspunkt, og man ser om selve utslettet er typisk for den mistenkte legemiddelreaksjonen. Smerter i hud, blemmedannelser og affeksjon av slimhinner kan indikere begynnende utvikling av mer alvorlig legemiddelreaksjon (2).
Vi har ikke funnet residiverende sår på tonsiller eller i ganebuen beskrevet som en kjent bivirkning av lamotrigin, men kan ikke utelukke at det har sammenheng med lamotriginbehandling i dette tilfellet. Det er angitt at pasienten har hatt lignende symptomer også før oppstart med lamotrigin. Det er derfor vanskelig å utelukke at pasientens symptomer kan ha andre årsaker, som for eksempel gjentatte luftveisinfeksjoner.
I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det 117 rapporter hvor oral mucosal blistering er satt i mistenkt sammenheng med bruk av lamotrigin. Det er ikke gitt ytterligere detaljer som kan hjelpe i årsaksvurderingen i disse rapportene. En disproporsjonalitetsanalyse basert på det totale antallet rapporter i databasen antyder at antall rapporter meldt inn er høyere enn forventet antall rapporter (18 rapporter). Det er ikke gitt ytterligere detaljer som kan hjelpe i årsaksvurderingen i disse rapportene (5).
Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er generelt mangelfull i dette materialet. Bivirkningen kan i mange av bivirkningsrapportene være meldt som en mistenkt bivirkning i et større symptombilde. På grunn av muligheten for under- eller overrapportering av bivirkninger generelt sier dataene i databasen dessverre ingenting om eventuell frekvens av de meldte bivirkningene og de kan ikke dokumentere en sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen, eller fravær av en slik sammenheng.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. mars 2022).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kutane bivirkninger av systemiske legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2021).
- RELIS database 2022; spm.nr. 15533, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Serrani Azcurra DJ. Lamotrigine rechallenge after a skin rash. A combined study of open cases and a meta-analysis. Rev Psiquiatr Salud Ment 2013; 6(4): 144-9.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 27. desember 2023).