Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Monoklonal gammopati og teriparatid



Fråga: En pasient i 80-årene med monoklonal gammopati av usikker signifikans (MGUS) har kompresjonsbrudd og lave T-skår i begge hofter. Finnes det anbefalinger eller kontraindikasjon for behandling med teriparatid ved osteoporose hos pasient med MGUS?

Sammanfattning: MGUS er ikke angitt som kontraindikasjon for behandling med teriparatid. Vi har ikke funnet konkrete anbefalinger vedrørende behandling med teriparatid hos pasienter med MGUS. Det foreligger svært begrenset, og noe sprikende dokumentasjon, for bruk av teriparatid til pasienter med MGUS. Det bør gjøres en individuell vurdering med tanke på nytten av behandlingen med teriparatid veid opp mot den potensielle risikoen. Konferering med hematolog kan vurderes.

Svar: Monoklonal gammopati av usikker signifikans (MGUS)
Monoklonal gammopati defineres som vekst av en klon med plasmaceller som gir økt produksjon av monoklonalt protein, immunoglobuliner. Kvantitering av immunoglobuliner, hvor IgG, IgA eller IgM < 30 g/L, sammen med normale polyklonale immunoglobuliner, tyder på MGUS. Etiologien til MGUS er ukjent, og pasientene skal følges opp, da 1-2% av pasientene per år vil utvikle myelomatose (1, 2).

Myelomatose er den vanligste formen for myelom, som er én av tre former for blodkreft. Av alle former for blodkreft er myelomatose den hyppigst forekommende i Norge, med omtrent 500 nye tilfeller per år (2).

Teriparatid og kontraindikasjoner
Teriparatid er en parathyreoideahormon (PTH)-analog og et osteoanabolt legemiddel, som påvirker RANKL/RANK/OPG-systemet og stimulerer bendannelse ved direkte påvirkning på osteoblaster (3, 4).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til teriparatid, samt i oppslagsverkene Micromedex og Lexicomp, er ikke MGUS eller andre bloddyskrasier angitt som kontraindikasjon for bruk. SPC angir kontraindikasjon til pasienter med maligniteter i skjelettet eller benmetastaser, og slike tilstander angis under forsiktighetsregler i Micromedex og Lexicomp (3, 5-6).

Prekliniske studier fant osteosarkom hos rotter som ble behandlet med høye doser teriparatid i nær hele deres levetid, og på bakgrunn av disse funnene ble behandlingsvarigheten av teriparatid begrenset til to år (3, 7). Observasjonsstudier har ikke vist økt risiko for osteosarkom ved behandling med teriparatid, sammenliknet med ikke-eksponerte, likevel har behandling med teriparatid ved maligne tilstander ikke vært anbefalt (8).

Teriparatid, MGUS og utvikling av maligne tilstander
Ved malignt myelom sees en ubalanse mellom osteoblast- og osteoklastaktivitet, med påvirkning av det samme RANKL/RANK/OPG-systemet som ved teriparatid-behandling. Det er tenkt at RANKL-stimuleringen som teriparatid gir hos pasienter med MGUS eller ulmende myelom, kan være skadelig (4).

I en nylig publisert oversiktsartikkel hvor forfatterne så på langvarig og sekvensiell behandling av osteoporose, oppsummeres det at behandling med osteoanabole legemidler, som teriparatid, til pasienter med kreft stadig anses som kontroversielt. De anbefaler på generelt grunnlag screening av uoppdaget, ondartet sykdom før oppstart av slik behandling (9).

Forfatterne av en finsk kasusrapport fra 2010 konkluderer med at MGUS bør vurderes som kontraindikasjon for behandling med teriparatid (10). Pasienten de beskriver ble diagnostisert med MGUS før oppstart med teriparatid, og utviklet malignt myelom under behandlingen. Selv om forfatterne ikke mistenker at teriparatid i seg selv forårsaket malignt myelom, mener de at det ikke bør startes opp behandling med teriparatid til pasient med MGUS eller som har ulmende myelom. De samme forfatterne erfarte et par år tidligere et annet tilfelle av myelom etter teriparatid-behandling. Denne pasienten var på forhånd ikke diagnostisert med MGUS (11).

I en annen kasusrapport beskrev forfatterne et forløp der en pasient med alvorlig osteoporose etter grundigere utredning fikk påvist myelomatose. Pasienten fikk forverret T-skår og økende bensmerter, til tross for behandling med bisfosfonat, kalk- og D-vitamintilskudd, og senere teriparatid. Forfatterne oppsummerer at pasienter med vedvarende bensmerter etter osteoporotiske frakturer bør utredes videre for malignitet. Kasusrapporten illustrerer at slike tilfeller kan innebære utfordrende diagnostikk, og ofte kan man ikke sikkert avgjøre om benmargssykdommen var til stede allerede før oppstart av behandling mot osteoporose (4).

Bruk av teriparatid ved kjent myelom-sykdom
I en pilotstudie fra 2020 ble 12 myelom-pasienter behandlet med teriparatid i 12 måneder. De inkluderte pasientene hadde alvorlig osteoporose og fortsatte å få frakturer, til tross for anbefalt anti-myelombehandling og tidligere intravenøs bisfosfonatbehandling, som regnes som standardbehandling til disse pasientene. Studien viste, i tillegg til positive oppbyggende effekter på pasientenes benmasse, ingen negative effekter på myelom-sykdommen (12).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Monoklonal gammopati. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 11. desember 2023).
  2. Blodkreftforeningen. Myelomatose. https://www.blodkreftforeningen.no/ (Sist oppdatert: 24. oktober 2023).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Forsteo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. oktober 2020).
  4. Mumford ER, Raffles S et al. Coexistent osteoporosis and multiple myeloma: when to investigate further in osteoporosis. BMJ Case Rep. 2015; bcr2015210896.
  5. Micromedex® 2.0 (online). Teriparatide (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2023).
  6. Lexicomp in UpToDate. Parathyroid hormone/parathyroid hormone-related protein analog therapy for osteoporosis: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28. desember 2023).
  7. Miller PD. Safety of Parathyroid Hormone for the Treatment of Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2008; 6(1): 12-6.
  8. Krege JH, Gilsenan AW et al. Teriparatide and osteosarcoma risk: history, science, elimination of boxed warning, and other label updates. JBMR Plus. 2022; 6: e10665.
  9. Foessl I, Dimai HP et al. Long-term and sequential treatment for osteoporosis. Nat Rev Endocrinol. 2023; 19(9): 520-33.
  10. Koski AM, Sikiö A et al. Teriparatide treatment complicated by malignant myeloma. BMJ Case Reports 2010: bcr0120102681.
  11. Forslund T, Koski AM et al. Malignant myeloma in a patient after treatment for osteoporosis with teriparatide: a rare coincidence. Clin Med Case Rep 2008; 1:119–22.
  12. Diamond TH, Golombick T et al. Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) therapy in myeloma patients with severe osteoporosis and fractures despite effective anti-myeloma therapy and bisphosphonates: A pilot study. Am J Hematol. 2020; 95(10): E272-6.