NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Klindamycin, administrasjonsform og bivirkninger



Fråga: Det er kjent at klindamycin kan gi bivirkninger som antibiotika-assosiert diaré, <i>Clostridioides difficile</i> (<i>C. difficile</i>, tidligere kalt <i>Clostridium difficile</i>)-infeksjon, og kolitt. Er det forskjell i forekomsten av disse bivirkningene mellom parenteral og oral administrasjon av klindamycin?

Sammanfattning: Diaré er i respektive SPC-er angitt som svært vanlig bivirkning av klindamycin infusjonsvæske, vanlig ved oral administrering og mindre vanlig ved injeksjon. <i>C. difficile</i>-infeksjon har ukjent frekvens for både orale og parentarele administrasjonsformer, mens den alvorligste formen for diaré, psuedomembranøs kolitt, er angitt som vanlig bivirkning av både oral og parenteral administrering av klindamycin. Vi har ved søk i medisinske databaser funnet noen få, eldre studier som indikerer at diaré kan forekomme hyppigere ved parenteral administrering, men det er vanskelig å fastslå absolutt forekomst. Biotilgjengelighet etter oral administrering av klindamycin er høy, noe som er gunstig ved ønske og behov for overgang til oral behandling. Reduksjon av andre kjente risikofaktorer for utvikling av <i>C. difficile</i>-infeksjon, som for eksempel opphold og behandling i sykehus, kan tale for en overgang til oral behandling når dette er mulig.

Svar: <i>Antibiotika-assosiert diaré, </i>C. difficile<i>-infeksjon og pseudomembranøs kolitt</i> <br>Diaré er en vanlig komplikasjon til bruk av antibiotika. Årsaken antas å være en forandring i tarmens normalflora. Symptomene er vanligvis milde og kortvarige, men kan av og til være alvorlige. Den mest kjente antibiotika-assosierte diaré-tilstanden er <i>C. difficile</i>-infeksjon. Insidensen av antibiotika-assosiert diaré varierer med type antibiotika, epidemiologisk setting og individuelle forhold ved pasienten, men oppstår hos 10-20%. Den anaerobe sporedannende bakterien <i>C. difficile</i> er antatt å være utløsende årsak til 20-30% av alle antibiotika-assosierte diaréer, med stigende andel jo alvorligere diaréen er. Sannsynligvis er bakterien årsak til nær alle tilfeller av den alvorlige, og potensielt livstruende, tilstanden pseudomembranøs kolitt (1-3). <br><br>Antibiotikabehandling generelt øker risiko for <i>C. difficile</i>-infeksjon med 5-7 ganger. Størst risiko er vist ved behandling med klindamycin. Det er økt risiko for <i>C. difficile</i>-infeksjon med kumulativ antibiotikadose, med varighet av behandling og med antall antibiotika som er brukt. Det er funnet 7,8 ganger økt risiko for <i>C. difficile</i>-infeksjon hos pasienter behandlet i mer enn 18 dager, sammenlignet med pasienter som ble behandlet mindre enn fire dager med antibiotika (2). <br><br>Risikoen for å få <i>C. difficile</i>-infeksjon er 7-8 ganger økt under pågående antibiotikabehandling og den første påfølgende måneden. Risikoen avtar deretter gradvis, men er fortsatt 2-3 ganger økt tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling (2). <br>Andre disponerende faktorer for <i>C. difficile</i>-infeksjon er høy alder, innleggelse i sykehus, svekket allmenntilstand, inflammatorisk tarmsykdom og bruk av syrehemmende behandling (2, 4). <br><br><i>Parenteral versus oral administrering av klindamycin</i> <br>I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for klindamycin infusjonsvæske (fra produsenten Navamedic) er diaré angitt som svært vanlig bivirkning (>10%), mens <i>C. difficile</i>-kolitt er angitt som bivirkning med ukjent frekvens. Antibiotika-assosiert pseudomembranøs kolitt er angitt som en vanlig bivirkning (<10%) (5). <br><br>I SPC for klindamycin injeksjonsvæske (fra produsenten Pfizer) er diaré angitt som mindre vanlig bivirkning (<1%), <i>C. difficile</i>-kolitt er angitt som bivirkning med ukjent frekvens, mens antibiotika-assosiert pseudomembranøs kolitt også her er angitt som vanlig bivirkning (<10%) (6). Vi har ikke funnet direkte sammenlignende studier som dokumenterer at bivirkningsfrekvensen for diaré er ulik for de to ulike produsentenes injeksjonspreparater med klindamycin.<br><br>I SPC for klindamycin kapsler er diaré angitt som vanlig bivirkning (<10%), mens rapporterte tilfeller av <i>C. difficile</i>-kolitt og pseudomembranøs kolitt er kategorisert likt som for de to parenterale preparatene, med henholdsvis ukjent frekvens og som vanlig bivirkning (<10%) (7). <br><br>Ved søk i medisinske databaser finner vi ingen nyere studier som har undersøkt forskjellen i frekvens av de angitte bivirkningene mellom oral og parenteral administrering av klindamycin. <br>I en studie fra 70-tallet, som undersøkte bivirkninger hos 200 pasienter som fikk klindamycin, fant man at insidensen av gastrointestinale (GI) bivirkninger var høyere hos pasienter som fikk parenteral behandling, sammenliknet med de som fikk oral behandling. Tilsvarende fant de også høyere insidens av GI-plager hos pasienter med høyere alder. Samtidig bruk av andre antibiotika og høy total dose av klindamycin økte ikke insidensen for diaré i studien (8). <br><br>I en annen studie fra samme år så man på forskjellen i utviklingen av diaré og kolitt ved bruk av klindamycin og ampicillin. Studien inkluderte over 600 pasienter ved tre ulike sykehus i Amerika. Forfatterne fant at klindamycin ga diaré hos 18% av pasientene, sammenliknet med hos 5% av ampicillin-pasientene. Den eneste identifiserbare risikofaktoren for diaré i studien var høy alder; 46% av pasientene som var 60 år eller eldre fikk klindamycin-assosiert diaré. I denne studien fant man ingen sammenheng mellom risikoen for diaré og varigheten av behandlingen, total dose, eller valg av administrasjonsvei for legemidlet, eller underliggende sykdom (9). <br><br>En oversiktsartikkel fra 2016 så på omfang av <i>C. difficile</i>-infeksjoner ved systemisk antibiotikabruk. De fant at intravenøs behandling generelt var assosiert med flere <i>C. difficile</i>-tilfeller enn oral behandling. De undersøkte ikke forskjellen for spesifikke typer antibiotika. Oversikten viste også at frekvensen av <i>C. difficile</i>-infeksjon var litt høyere hos pasienter som fikk antibiotika for sykehuservervede infeksjoner, etterfulgt av sykehusinnlagte pasienter som fikk behandling for samfunnservervede infeksjoner, mens polikliniske pasienter hadde lavest frekvens (10). <br><br><i>Overgang fra parenteral til oral administrering</i> <br>Når klinikken tillater det, og aktuell oral formulering er tilgjengelig, bør overgang fra intravenøs til oral antibiotikabehandling vurderes. Generelt finnes det flere mulige fordeler med en slik overgang. Oral behandling gir redusert fare for kateter-infeksjoner, bruk av bredspektrede antibiotika reduseres ofte, kostnadene reduseres, sykepleie-ressurser reduseres og overgangen tilrettelegger gjerne for tidligere utskrivning fra sykehus. Legemidlenes absorpsjon i tarmen varierer og dermed vil tidspunkt for overgang til oral antibiotikabehandling kunne variere. Generelt kan legemidler med høy absorpsjon raskere erstattes av orale alternativer (11). <br><br>I en artikkel fra 2008 som så på antibiotika-assosierte risikofaktorer for C. difficile-infeksjon diskuteres mulige strategier som kan inkluderes i sykehusenes antibiotika-styringsprogram, for å redusere omfanget av slike infeksjoner. Et av forslagene er å bytte fra parenteral til oral behandling, da dette bidrar til å lette pasientens overgang fra et høyrisiko-område til hjemmet sitt, hvor det er mindre sannsynlig at de kommer i kontakt med bakterien C. difficile, samt at en slik overgang kan forkorte varigheten av antimikrobiell behandling (12). <br><br>Absorpsjonen av klindamycin etter oral administrering er rask og så godt som fullstendig (>90%) (6), og legemidlet egner seg derfor, på generelt grunnlag, godt til oral administrering.

Referenser:
  1. Johannesen T. Antibiotika-assosiert diaré. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 17. oktober 2023).
  2. Løge I. Clostridioides difficile tarminfeksjon. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2023).
  3. Folkehelseinstituttet. Clostridioides difficile (Clostridium difficile)-infeksjon - veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/sm/smittevernveilederen/ (Sist oppdatert: 2. juni 2023).
  4. Lamont JT, Bakken JS et al. Clostridioides difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: desember 2023).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Clindamycin Navamedic infusjonsvæske. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2023).
  6. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dalacin injeksjonsvæske. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 04. juli 2022).
  7. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dalacin kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. oktober 2021).
  8. Neu HC, Prince A et al. Incidence of Diarrhea and Colitis Associated with Clindamycin Therapy. J Infect Dis 1977;135(Suppl): S120–5.
  9. MJ Gurwith, HR Rabin et al. Diarrhea Associated with Clindamycin and Ampicillin Therapy: Preliminary Results of a Cooperative Study. J Infect Dis 1977;135(Suppl): S104–10.
  10. Vardakas KZ, Trigkidis KK et al. Clostridium difficile infection following systemic antibiotic administration in randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2016; 48(1): 1-10.
  11. Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS). Overgang fra intravenøs til peroral administrasjon. https://www.antibiotika.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2018).
  12. Owens RC, Donskey CJ et al. Antimicrobial-Associated Risk Factors for Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(Suppl 1): S19–31.