Ulik effekt av deksamfetaminpreparater
Fråga: To ulike, voksne pasienter har bakgrunn med rusmisbruk for mange år siden. Begge har brukt deksamfetamin (Metamina) stabilt i mange år, fungert godt og vært rusfrie. Metamina vil ikke lenger kunne skaffes i Norge og begge har da forsøkt Attentin, men reagert med økt aggresjon. Er det noe med absorbsjon/biotilgjengelighet eller annet som skiller de to legemidlene? Kan det i så fall være aktuelt å forsøke en lavere dose av Attentin? Finnes det alternative legemidler med deksamfetamin tilgjengelig i Norge utenom lisdeksamfetamin (Aduvanz/Volidax), som har en litt annen profil?
Sammanfattning: Metamina og Attentin inneholder samme virkestoff (deksamfetamin) i samme mengde. Vi forventer derfor tilsvarende effekt og bivirkninger av disse preparatene, selv om vi ikke er kjent med konkrete bioekvivalensstudier mellom de aktuelle legemidlene. Det kan ikke utelukkes at små forskjeller i farmakokinetikken eller pasientens forventning kan medføre at enkelte pasienter opplever ulik effekt av preparatene, men dette må da håndteres individuelt. Ettersom det i utgangspunktet ikke er noen åpenbar årsak til ulik effekt, men symptomet (aggresjon) er assosiert med dose deksamfetamin, er det en fornuftig tilnærming å forsøke en lavere dose Attentin. Pasientene må da følges opp med hensyn til både effekt og bivirkninger. Dersom aggresjonen tilsynelatende er assosiert med konsentrasjonstopp (Cmaks) kan forsøk med et sentralstimulerende middel med en annen farmakokinetisk profil (saktere konsentrasjonsøkning/lavere konsentrasjonstopp) vurderes.
Svar: Både Metamina og Attentin inneholder deksamfetaminsulfat 5 mg per tablett og er formulert uten depoteffekt. Det vil derfor forventes at biotilgjengeligheten er tilsvarende for de ulike produktene, og man vil i utgangspunktet ikke forvente store forskjeller verken i terapeutisk effekt eller bivirkninger. Det kan likevel ikke utelukkes at det kan være forskjeller mellom preparatene med hensyn til farmakokinetiske parametere som AUC (areal under tids-konsentrasjonskurven), Cmaks (maksimal serumkonsentrasjon) og Tmaks (tid fra inntak til Cmaks oppnås). Det er vanskelig å vurdere om eventuelle farmakokinetiske forskjeller kan føre til at enkelte pasienter opplever ulik effekt av de ulike preparatene. Deksamfetamin har en halveringstid på omtrent ti timer. Etter omtrent to døgn vil pasienten derfor oppnå likevektskonsentrasjon, og vi vil forvente at små forskjeller i Cmaks eller Tmaks ikke vil gi merkbare forskjeller i effekt eller bivirkninger på individnivå (1-4). Vi forventer derfor tilsvarende effekt og bivirkninger av disse preparatene, selv om vi ikke er kjent med konkrete bioekvivalensstudier mellom de aktuelle legemidlene.
RELIS har flere ganger tidligere mottatt spørsmål om forskjeller i effekt mellom ulike preparater med innhold av deksamfetamin (1-3). Den psykologiske effekten er også av betydning for opplevd effekt av legemidler. Mange pasienter er skeptiske til å bytte legemidler, og dette kan påvirke hvordan effekt og bivirkninger oppleves (3).
Aduvanz og Volidax inneholder lisdeksamfetamindimesilat, som er et prodrug, men deksamfetamin er legemidlenes aktive virkestoff. Lisdeksamfetamindimesilat omdannes til deksamfetamin ved metabolisme i blod, hovedsakelig som følge av hydrolytisk aktivitet i røde blodceller. Tmaks for deksamfetamin tabletter er omtrent 1,5 timer, mens Tmaks (for deksamfetamin) for lisdeksamfetamindimesilat kapsler er omtrent 3,5 timer. De farmakokinetiske parameterene er målt i systemisk sirkulasjon, men amfetaminer er svært fettløselige og kan trenge gjennom blod-hjernebarrieren. Konsentrasjonene som blir nådd i sentralnervesystemet kan være åtte ganger høyere enn plasmanivåene (4-6). Dette medfører at det kan være større individuelle forskjeller enn de oppgitte farmakokinetiske parametere indikerer.
RELIS har også mottatt spørsmål om forskjeller i opplevd effekt og bivirkninger av lisdeksamfetamin-preparater, uten at det foreligger dokumentasjon for at dette er et kjent problem. Aduvanz og Volidax er i Norge vurdert å være byttbare i sammenfallende styrker. Kriteriet for generisk bytte mellom preparater er at de er vurdert som bioekvivalente (7).
Aggresjon er en kjent effekt av amfetaminer og følgelig en kjent og vanlig bivirkning av deksamfetamin og lisdeksamfetamindimesilat. Aggresjon er også et av de vanlige symptomene ved overdosering, og følgelig relatert til dose (5, 6).
Per i dag er dekamfetamin bare markedsført som Attentin i Norge. Lisdeksamfetamin er markedsført som Aduvanz og Volidax for voksne, og Elvanse og Balidax for barn. Lisdeksamfetamin til barn er ikke direkte byttbart med lisdeksamfetamin til voksne, blant annet fordi pakningsvedlegg er tilpasset alder (7). Det finnes andre deksamfetaminpreparater som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, men på generelt grunnlag er de teoretiske vurderingene over de samme for disse inkludert krav om en medisinsk begrunnelse for hvorfor man har behov for et produkt som ikke er markedsført i Norge. Disse legemidlene kan rekvireres på godkjenningsfritak etter samme kriterier som Metamina (8). Apotek/grossist kan svare på hvilke slike preparater som kan skaffes.
- RELIS database 2017; spm.nr. 6730, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2016; spm.nr. 6276, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2023; spm.nr. 9362, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2023; spm.nr. 15925, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2022).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2024).
- RELIS database 2024; spm.nr. 17148, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Direktoratet for medisinske produkter. Godkjenningsfritak. For leger og tannleger. https://www.dmp.no/godkjenningsfritak/for-leger-og-tannleger (Sist oppdatert: 4. september 2023).