Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av prometazin i tredje trimester



Fråga: Bruk av prometazin (Phenergan) er, ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til legemidlet, ikke anbefalt i tredje trimester (1). Hva er grunnen til dette? I en RELIS-artikkel fra 2015 (2) er førstegenerasjons antihistamin angitt som førstevalg av legemidler ved søvnproblemer hos gravide.

Sammanfattning: Felleskatalogen er ingen god kilde til informasjon om legemiddelbruk i graviditeten og vi kjenner ikke årsaken til at produsenten fraråder bruk i tredje trimester. Det foreligger lang erfaring med prometazin da dette legemidlet også har blitt brukt til å behandle svangerskapskvalme og allergi hos gravide. Det er ikke påvist teratogene effekter ved bruk av prometazin hos mor, men ved bruk i tredje trimester anbefales det at behandlingen bør pågå så kort tid som mulig og i lavest mulig dosering, samt at barnet observeres for adapsjonssymptomer etter fødsel.

Svar: Felleskatalogen er ingen god kilde til informasjon om legemiddelbruk i graviditeten. Dessverre er det ofte slik at produsentene av juridiske årsaker fraråder gravide (og ammende) å bruke medisiner, selv om det finnes mye erfaring som tyder på at medisinene kan brukes. Informasjonen i Felleskatalogtekstene er basert på de myndighetsgodkjente preparatomtalene, som blant annet av juridiske hensyn er mer restriktive med hensyn til bruk under graviditet og amming enn hva forskningen og den samlede erfaringen gir grunn til. Tekstene i Felleskatalogen fokuserer videre hovedsakelig på mulige uheldige effekter (risiko) ved bruk hos denne gruppen. Bruk av medisiner under graviditet og amming vil imidlertid alltid være en avveining mellom en mulig risiko ved bruk av en medisin på den ene siden mot nytten av behandlingen for mor og barn på den andre siden. Rådene fra RELIS kan derfor avvike fra anbefalingene i pakningsvedlegg, Felleskatalogtekst og SPC (3, 4).

Vi kjenner ikke årsaken til at Felleskatalogen fraråder bruk av prometazin i tredje trimester, men engelske produsenter av legemidlet begrunner råd om å unngå bruk av legemidlet de to siste ukene av graviditeten med risiko for neonatal irritablitet og uro hos barnet, ifølge en engelsk database (5).

Den nevnte RELIS-artikkelen angir generelt at antihistaminer har god sikkerhetsprofil for fosteret i alle tre trimestre, men effekten på søvn er dårlig dokumentert. Hangover kan være et problem, da prometazin er et førstegenerasjons antihistamin, et fentiazinderivat med uttalt sedativ effekt. Førstegenerasjons antihistaminer passerer lett blod-hjerne-barrieren og har i tillegg til sederende effekt, også antikolinerg og antiserotonerg effekt. Kunnskapsgrunnlaget for sikkerheten til fosteret ved de ulike antihistaminene varierer. Det foreligger lang erfaring med antihistaminet prometazin da dette legemidlet også har blitt brukt til å behandle svangerskapskvalme og allergi hos gravide. Det er ingen teratogene effekter som er påvist ved bruk av prometazin (2).

Oppdaterte søk i medisinsk litteratur gir ikke grunn til å endre overnevnte vurdering (6-8). En svensk kilde angir at dokumentasjonen er mer begrenset for bruk i tredje trimester, og behandlingen i senere del av svangerskapet bør pågå over så kort tid som mulig, og i lavest mulig dosering. Dette har sin bakgrunn i at bruk hos barn under to år blant annet kan gi respirasjonsdepresjon, eksitasjon og kramper. Det foreligger ingen studier på langtidseffekter hos barn av mødre behandlet med prometazin under graviditeten (6).

Teoretisk sett vil bruk i tredje trimester kunne gi neonatale adapsjonssymptomer, men dokumentasjonen er begrenset og motstridende. Det har vært diskutert om bruk av prometazin de siste ukene før fødsel bør unngås (5, 6, 8). Veilederen i fødselshjelp gir ingen råd om å unngå bruk av prometazin i siste del av svangerskapet, under omtalen av behandling med blant annet prometazin mot svangerskapskvalme (10).

Sannsynligheten for at bivirkninger skal oppstå hos nyfødte etter mors bruk av lave doser prometazin i svangerskapet vurderes som svært liten, og bruk regnes generelt som forenlig med graviditet (8). Forutsetningen for bruk i svangerskapet er at lege har vurdert at dette er riktig og nødvendig behandling for den gravide. Førstegenerasjons antihistaminer er gjerne de sovemedisinene som forsøkes først hos gravide som har behov for farmakologisk behandling (2), uten at dette omtales i Nasjonal veileder i fødselshjelp (10). Ved langvarige søvnproblemer anbefales ikke-medikamentell søvnbehandling. Forskning viser at behandling uten medikamenter gir bedre effekt både på kort og lang sikt. Mange vil ha varig nytte av opplæring i gode søvnvaner og av teknikker som benyttes innenfor kognitiv atferdsterapi, kalt Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) (11, 12).

Ved bruk av prometazin i tredje trimester bør barnet observeres for adapsjonssymptomer etter fødsel, og fødeavdelingen bør informeres i forkant av fødselen om pasientens legemiddelbruk.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Phenergan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2023).
  2. Havnen GC, Lindland HT et al. Valg av sovemedisiner til gravide. Utposten 2015; 44(5): 42-4.
  3. Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(9): 24-5.
  4. Widnes SF, Heitmann K. 5 kjappe om Felleskatalogen og graviditet/amming. Utposten 2020; 49(6): 46-7.
  5. UKtis (UK teratology information service). Use of promethazine in pregnancy. Version 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: desember 2019).
  6. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Prometazin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 18. april 2023).
  7. Norsk legemiddelhåndbok. Graviditet og legemidler. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
  8. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Promethazine. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 13. februar 2024).
  9. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 83.
  10. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2020. Emesis & Hyperemesis gravidarum. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/ (Sist oppdatert: 17. februar 2020).
  11. Helsedirektoratet (2017). Søvn og søvnvansker nettdokument. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 16. januar 2017, lest 21. februar 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/tema/sovn/sovn-og-sovnvansker
  12. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Insomni. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 29. mars 2023).