Tremor av litium, behandlingsvarighet og reversibilitet
Fråga: En pasient har brukt litium i nesten ti år. Siste par år har det tilkommet både hviletremor og intensjonstremor i hender, men ikke konstant. Finnes det kunnskap om det er økende forekomst av tremor som bivirkning ved økende varighet på behandling? Er tremoren reversibel ved seponering av litium?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon på om at forekomsten av tremor er økende med økende behandlingsvarighet, men tremor som følge av litiumbehandling kan oppstå når som helst under langtidsbehandling med litium. Tremor som følge av litiumbehandling er en doserelatert bivirkning, og er reversibel etter seponering.
Svar: Fin håndtremor er angitt som en vanlig bivirkning (<10%) i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for litium (Lithionit). Tremor, uten videre spesifisering, er angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning av legemidlet. Fin håndtremor er blant de mest vanlige bivirkningene som oppstår i løpet av de første to ukene etter behandlingsstart, og slik tremor avtar gradvis. Samtidig er fin tremor blant de symptomene SPC angir at kan oppstå i løpet av langtidsbruk av litium, og er en bivirkning som i enkelte tilfeller har vært vedvarende. Grov tremor er oppgitt blant symptomer som kan tyde på umiddelbar litiumtoksisitet (1).
Noen ganger kan litiumtremor spontant bedres under behandling, etter flere år (2). En artikkel om tremor som følge av behandling med litium og valproat, angir spesifikt at litiumtremor er fullt reversibelt etter seponering av legemidlet (3).
Høye serumkonsentrasjoner av litium er korrelert til høyere risiko for tremor (2). Ved depotformulering av litium vil pasienten få en lavere toppkonsentrasjon enn ved konvensjonell formulering. Dette ser ut til å redusere forekomst og/eller intensitet av noen litiumrelaterte bivirkninger, som for eksempel tremor. Hos pasienter med klinisk effekt hvor serumkonsentrasjonen ligger i terapeutisk område, men pasienten opplever plagsomme bivirkninger, som tremor, kan en endring av totaldose, doseringsfrekvens samt formulering representere ulike justeringsmuligheter (4).
En artikkel i UpToDate tar for seg håndtering av bivirkninger, inkludert tremor, ved behandling med litium hos pasienter med bipolar lidelse. Også her angis det at tremor som følge av litiumbehandling vanligvis oppstår i forbindelse med behandlingsstart eller opptitrering av dose, men at tremor også kan oppstå når som helst under behandlingen. Foruten høy serumkonsentrasjon av litium, er det også andre faktorer som øker risikoen for tremor: Angst, koffein, enkelte medisiner (som for eksempel antiarytmika, beta-adrenerge midler, karbamazepin og valproat), følelsesmessig og fysisk stress, tretthet og høy alder (5).
For å håndtere litiumtremor som er plagsom og/eller vedvarende anbefaler forfatteren av artikkelen å starte med å modifisere mulige forverrende faktorer hos pasienten, som for eksempel reduksjon av koffeininntak. I tillegg kan det være til hjelp å endre formulering/preparat, eller å dele opp den daglige dosen slik at mindre doser inntas oftere. For litiumtremor som fortsatt vedvarer og forårsaker moderat til alvorlig funksjonspåvirkning kan det for noen pasienter være et alternativ å legge til et legemiddel, som for eksempel propranolol. Alternativt kan den totale daglige dosen av litium reduseres hvis dette et mulig behandlingsalternativ for pasienten (5).
Generelt er litiumtremor symmetrisk, begrenset til hender eller overekstremiteter, og ikke-progressiv. Tremor som følge av litiumbehandling klassifiseres som aksjonstremor, og er underkategorisert som både overdreven fysiologisk tremor og som postural tremor (5).
Differensialdiagnoser bør utelukkes, dersom dette ikke allerede er gjort. I tillegg bør det utelukkes at pasienten startet på andre legemidler og/eller kosttilskudd/naturmidler i tilsvarende periode som debut av tremor. Eventuelle interaksjoner med disse kan ha påvirket serumkonsentrasjonen av litium og dermed risiko for bivirkninger.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Lithionit. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2023).
- Gitlin M. Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. Int J Bipolar Disord. 2016; 4(1): 27.
- Canning JE, Burton S et al. Lithium and valproate-induced tremors. Mental Health Clinician 2012; 1(7): 174–176.
- Nilsen T, Nordmo E, Årnes L. Litium – et metall til glede og besvær. Utposten 2018 (1): 44-6.
- Janicak PG. Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. februar 2023).