Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bivirkninger av metotreksat subkutan injeksjon versus oralt



Fråga: En pasient med revmatoid artritt får store magesmerter etter å ha tatt sin ukentlige dose med metotreksat tabletter (Metrotrexate Cipla) 15 mg ukentlig. Er det noen andre bivirkninger man bør regne med/vite om ved oppstart av metotreksat injeksjoner (Metex)? Vil man ha mindre sjanse for å utvikle bivirkninger som magesmerter ved injeksjon fremfor oralt inntak?

Sammanfattning: GI-bivirkningene som kan oppstå ved bruk av metotreksat skyldes i hovedsak en systemisk effekt og er derfor i prinsippet ikke avhengige av legemidlets formulering eller administrasjonsmåte. Det foreligger likevel noe dokumentasjon som antyder at gastrointestinale bivirkninger kan reduseres ved bytte fra oral til subkutan administrasjon av metotreksat. Subkutan administrasjon av metotreksat gir høyere biotilgjengelighet enn tilsvarende dose gitt oralt, slik at dosering må vurderes basert på klinikk. Subkutan administrering av metotreksat tolereres vanligvis godt lokalt, men det er sett lokale hudreaksjoner ved injeksjonsstedet.

Svar: De hyppigst observerte bivirkningene av metotreksat omfatter gastrointestinale (GI) symptomer (for eksempel stomatitt, dyspepsi, magesmerter, kvalme, nedsatt matlyst) og unormale leverfunksjonsprøver. Denne informasjonen er angitt for både metotreksat tabletter og injeksjon i de respektive godkjente preparatomtalene (SPC). Gastrointestinale sykdommer angis som svært vanlig (>10%) for begge formuleringene (1, 2). En forskjell i SPC er at metotreksat tabletter også angir at oppkast og anoreksi er svært vanlige bivirkninger (1). Oppkast er angitt som mindre vanlig (<1%), mens "tap av matlyst" er angitt som svært vanlig for metotreksat subkutane injeksjoner (2). Det er sannsynlig at noe av bivirkningsinformasjonen for subkutan injeksjon av metotreksat er basert på informasjonen for oral administrasjon av metotreksat.

GI-bivirkningene som kan oppstå ved bruk av metotreksat skyldes i hovedsak en systemisk effekt og er derfor i prinsippet ikke avhengige av legemidlets formulering eller administrasjonsmåte. Noen anbefaler likevel skifte fra oral til parenteral behandling ved GI-bivirkninger. Den fullstendige mekanismen for hvordan metotreksat utøver sin effekt på slimhinnene er ikke klarlagt. Selv om folattilskudd reduserer de mest alvorlige bivirkningene, vil mindre alvorlige bivirkninger som kvalme kunne vedvare (3). Subkutan administrering av metotreksat tolereres vanligvis godt lokalt. Det er sett lokale hudreaksjoner som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging, kløe, alvorlig kløe og smerte på injeksjonsstedet (2).

Noen mindre, danske studier antyder likevel at forekomsten av GI-bivirkninger er mindre for subkutan injeksjon av metotreksat enn ved oralt inntak (4, 5). I en dansk retrospektiv studie (n=39) rapporterte pasienter en signifikant reduksjon i både frekvens og intensitet av kvalme, men ikke for oppkast, magesmerter og stomatitt etter bytte fra oral til subkutan behandling (4). I en annen dansk, prospektiv studie (N=83) hvor pasienter byttet fra oral til subkutan metotreksatbehandling på grunn av bivirkninger rapporterte pasientene også signifikant reduksjon av kvalme, men ikke for oppkast (5).

En oversiktsartikkel fra 2016 angir mer generelt at metotreksat som subkutan injeksjon tilsynelatende er bedre tolerert og gir noe bedre effekt enn oral administrasjon. I tillegg gjøres det oppmerksom på at fra et farmakokinetisk perspektiv gir subkutan administrasjon signifikant høyere biotilgjengelighet enn tilsvarende dose gitt oralt, mer uttalt jo høyere dosen er (6). Dette må hensyntas i behandlingen da både effekt og bivirkninger av metotreksat tilsynelatende er doseavhengige (1, 2). Eventuell subkutan dosering må vurderes basert på klinikk.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Methotrexate Cipla. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2023).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Metex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. oktober 2023).
  3. RELIS database 2013; spm.nr. 3691, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Kromann CB, Lage-Hansen PR et al. Does switching from oral to subcutaneous administration of methotrexate influence on patient reported gastro-intestinal adverse effects? J Dermatolog Treat 2015; 26(2): 188-90.
  5. Diernæs JEF, Kromann CB et al. Patient-reported adverse effects when switching from oral to subcutaneous administration of methotrexate: A prospective, multicenter, paired cohort study (letter). J Am Acad Dermatol 2022; 87(4): 920-2.
  6. Bianchi G, Caporali R et al. Methotrexate and Rheumatoid Arthritis: Current Evidence Regarding Subcutaneous Versus Oral Routes of Administration. Adv Ther 2016; 33(3): 369-78.