Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alteplase og dialysekateter



Fråga: For noen år siden var det vanlig å sette alteplase (Actilyse) som kateterlås på et dialysekateter som fungerte dårlig (lav blodstrøm/flow, mistanke om trombedannelse), og sende pasienten hjem med dette. Ved neste dialyse ble alteplase aspirert ut og man satte kateterlås etterpå. De senere årene har man satt alteplase i kateteret, latt det virke i 30-60 minutter, aspirert det ut fra kateteret og deretter kjørt dialyse. Alteplase har altså kun hatt virketid 30-60 minutter. Er dette like effektivt, og har alteplase effekt lenger enn 60 minutter? RELIS har utredet dette i 2009 (1), men finnes det nyere data?

Sammanfattning: Det foreligger begrenset dokumentasjon med tanke på virketid av alteplase ved ikke-fungerende dialysekateter. Avhengig av hvilken teknikk som benyttes, er det beskrevet prosedyrer med virketid av alteplase i kateterlumen fra 15-120 minutter.

Svar: Bruk av alteplase (Actilyse) for å forebygge eller løse opp tromber i dialysekateter er ikke beskrevet i den norske godkjente preparatomtalen (2), men slik bruk er omtalt i de to monografidatabasene Micromedex og Clinical Pharmacology (3, 4). I Micromedex angis at ved kateterokklusjon i forbindelse med hemodialyse behandles dette med 2 mg alteplase intraluminalt i hver sentral venekateterport, der man enten kan bruke en såkalt "push-teknikk" over cirka 30 minutter, eller "dwell-teknikk" over 30 minutter, med ytterligere 90 minutter virketid om nødvendig (4, 5).

"Dwell-teknikk"
Clinical Pharmacology anbefaler følgende administrering av alteplase for kateter som ikke fungerer: 2 mg (2 ml) oppløsning trekkes opp og passende dose settes inn i det okkluderte kateteret. Etter 30 minutters virketid vurderes kateterfunksjonen ved å forsøke å aspirere blod. Hvis kateteret ikke fungerer etter 30 minutter skal oppløsningen stå i ytterligere 90 minutter (til sammen 120 minutter). Kateterfunksjonen vurderes på nytt ved å aspirere blod og kateterinnhold. Hvis kateterfunksjonen ikke gjenopprettes etter 120 minutter, kan en ny dose alteplase settes inn. Etter instillasjon av andre dose skal kateterfunksjonen kontrolleres etter 30 minutter og, om nødvendig, 120 minutter etter andre instillasjon. Hvis kateterfunksjonen gjenopprettes, aspireres 4-5 ml blod hos pasienter som veier 10 kg eller mer, og 3 ml ved vekt under 10 kg. Dette for å fjerne alteplase og gjenværende koagel. Kateteret skylles deretter forsiktig med 0,9% natriumkloridinjeksjon (4).

UpToDate angir tilsvarende fremgangsmåte som Clinical Pharmacology ved trombolytisk behandling av ikke-fungerende hemodialysekateter. Videre oppgis det at de ikke sikkert kan si at ett trombolytisk middel har bedre effekt enn et annet. Tilsvarende er det heller ikke tilstrekkelig data til å kunne si hva optimal dosering og oppholdstid i kateterlumen er for et spesifikt middel (6).

"Dwell-" versus "push-teknikk"
"Dwell-teknikk" går ut på at det lytiske midlet står i kateterlumen over en viss periode. Ved "push-teknikk" fremskyves det lytiske middelet mot kateterspissen ved intermitterende injeksjon av saltvann inn i kateterlumen. Dette kan potensielt forlenge det lytiske middelets farmakologiske virkning (6).

En multisenterstudie sammenlignet effekten av alteplase administrert ved "dwell-teknikk" (n = 43) mot "push-teknikk" (n = 40) ved gjenoppretting av funksjonen til okkludert hemodialysekateter (7).

I "dwell-protokollen" ble 2 mg alteplase i 2 ml saltvann satt inn i begge kateterlumenene. Etter 30 minutters virketid ble kateterfunksjonen vurdert ved å forsøke å aspirere blod. Hvis kateteret var funksjonelt, ble 4-5 ml blod aspirert for å fjerne alteplase. Kateteret ble irrigert med saltvann, og hemodialyse ble igangsatt. Hvis kateteret ikke var funksjonelt etter 30 minutters virketid, fikk alteplase stå i kateteret i ytterligere 90 minutter, og aspirasjon som beskrevet ble igjen forsøkt.

I "push-protokollen" ble 2 mg alteplase i 2 ml saltvann og 0,1 ml saltvann satt inn for å fylle begge kateterlumenene. Etter 10 minutters virketid ble 0,3 ml saltvann satt inn i hvert lumen. Dette ble gjentatt igjen etter at ytterligere 10 minutter hadde gått. Ti minutter senere, totalt 30 minutter fra oppstart, ble kateterfunksjonen vurdert ved å forsøke å aspirere blod. Selv om resultatene viste at "push-teknikken" var mer effektiv enn "dwell-teknikken", var ikke forskjellene statistisk signifikante (7).

Tredje administreringsteknikk, kontinuerlig infusjon
Den tredje administreringsteknikken som har vært studert er en infusjonsteknikk, der det lytiske middelet gis ved kontinuerlig infusjon over en lengre tidsperiode, enten under eller utenfor dialyse. Resultatene man har sett ved kontinuerlig infusjon er ikke bedre enn de vi ser ved intermitterende intraluminal instillasjon. Slik behandling er i tillegg vanskeligere og dyrere å gjennomføre, og teknikken anbefales derfor generelt ikke (6).

Virketid i kateterlumen
En systematisk oversiktsartikkel fra 2011, som vurderte effekt, sikkerhet og kostnader av trombolytiske midler til bruk ved ikke-fungerende dialysekateter, undersøkte også hvordan virketid i kateterlumen påvirket effekten. For alteplase fant de åtte behandlingskohorter med virketid varierende fra 30 minutter og opp til 96 timer. Den eneste studien de fant som sammenliknet virketid med effekt på kateterokklusjon var fra 2005 (8), og er allerede omtalt i RELIS-utredningen fra 2009, som spørsmålsstiller viser til (1). Resultatene fra denne ene sammenliknende studien viste at man ikke fant signifikant forskjell i effekt av alteplase på åpenhet i kateterlumen, ved oppholdstid på 1 time, relativt til oppholdstid på 48-72 timer (8, 9). Tilsvarende finner vi i en systematisk oversikt fra Cochrane utført i 2017, som henviser til samme studie fra 2005 (8) ved spørsmål om kort versus lang virketid i kateterlumen (10).

I en oversiktsartikkel fra 2021 anses det å la alteplase stå i kateterlumen i mer enn en time å ikke øke effekten, på bakgrunn av dens korte halveringstid på 4-6 minutter (11).

UpToDate angir, på bakgrunn av tilgjengelige data, at en times oppholdstid av lytisk middel i kateterlumen, snarere enn lengre, ser ut til å være tilstrekkelig (6).

Protokoller i norske sykehus
Selv om den norske preparatomtalen til alteplase (Actilyse) ikke beskriver bruk ved ikke-fungerende dialysekateter (2), er slik bruk av preparatet omtalt både i e-håndboken til Oslo universitetssykehus (OUS) (12) og i kvalitetssystemet til St. Olavs hospital (13).

E-håndboken til OUS angir at etter å ha innsatt alteplase 1 mg/ml i kateteret, eksakt volum tilsvarende kateterlumen i begge løp, skal man vente minst 30 minutter til 1 time, før alteplase aspireres og man kan skylle med natriumklorid (NaCl) (12).

Ved St. Olavs hospital angis i sykehusets kvalitetssystem at dersom det er umulig å aspirere fra dialysekateterløpene, skal man - etter godkjenning fra dialyselege - installere alteplase (Actilyse) 1 mg/ml tilsvarende katetervolum, eller litt mer (fordel Actilyseglasset på 5 ml på to løp = 2,5 ml per løp). Man skal så vente 15-30 minutter før man aspirerer ut alteplase og forsøker "flush-pause-teknikk" med NaCl 9 mg/ml (13).

Referenser:
  1. RELIS database 2009; spm.nr. 5748, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Actilyse. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. mai 2023).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Alteplase (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. februar 2024).
  4. Clinical Pharmacology database. Alteplase. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 9. august 2022).
  5. Lok CE, Huber TS et al. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020; 75(4 Suppl 2): S1-S164.
  6. Beathard GA. Malfunction of chronic hemodialysis catheters. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: februar 2024).
  7. Vercaigne LM, Zacharias J et al. Alteplase for blood flow restoration in hemodialysis catheters: a multicenter, randomized, prospective study comparing "dwell" versus "push" administration. Clin Nephrol. 2012; 78(4): 287-96.
  8. Macrae JM, Loh G et al. Short and long alteplase dwells in dysfunctional hemodialysis catheters. Hemodial Int 2005; 9(2): 189-95.
  9. Hilleman D, Campbell J. Efficacy, safety, and cost of thrombolytic agents for the management of dysfunctional hemodialysis catheters: a systematic review. Pharmacotherapy. 2011; 31(10): 1031-40.
  10. Kennard AL, Walters GD et al. Interventions for treating central venous haemodialysis catheter malfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 26;10(10):CD011953.
  11. Szymańska J, Kakareko K et al. Locked Away-Prophylaxis and Management of Catheter Related Thrombosis in Hemodialysis. J Clin Med. 2021; 21; 10(11): 2230.
  12. Oslo universitetssykehus. Actilysebehandling under dialyse. Versjon 3. https://ehandboken.ous-hf.no/document/30952 (Gyldig fra: 4. januar 2022).
  13. St. Olavs hospital. EQS Kvalitetssystem. Nyresykdommer - Dialysekateter - på- og avkobling hemodialyse. ID: 11723 (Gyldig fra: 30. november 2022).