Hydroksyklorokin og sollys
Fråga: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for hydroksyklorokin (Plaquenil) tabletter er det angitt følgende at "pasienten bør advares mot direkte sollys". Finnes det dokumentasjon som beskriver årsaken til dette? Hvor klinisk relevant er problemstillingen? Hvis det er klinisk relevant, finnes det noen konkrete råd som man bør følge på sommerstid?
Sammanfattning: Fototoksiske reaksjoner fra hydroksyklorokin er sjeldne, men de forekommer. Aktuelle tiltak vil være å unngå direkte sollys og å bruke solbeskyttelse med dekkende klær, hodeplagg, solbriller og solblokkerende krem. Opphold i behandlingen med hydroksyklorokin på 2-3 måneder per år (sommeren) kan redusere risikoen for bivirkninger, men om dette er aktuelt må vurderes av behandlende lege. Det er begrenset dokumentasjon for anbefaling om å unngå sollys med hensyn til retinopati.
Svar: Legemiddelutløste fotosensitivitetsreaksjoner deles i toksiske og allergiske hudreaksjoner. Fototoksiske reaksjoner skyldes at det dannes ustabile toksiske forbindelser ved lyspåvirkning av legemiddel som finnes i huden. Dette fører til inflammasjon og celleskade. Symptomene, som kommer raskt og er doseavhengige, kan ligne alminnelig solforbrenning og forekommer hovedsakelig kun på soleksponert hud. Fotoallergiske reaksjoner er mye sjeldnere og skyldes at lyspåvirkning omdanner legemidlet til et hapten som utløser immunologisk, lymfocyttmediert type IV-hypersensitivitet. Disse kan oppstå ved langt lavere doser enn fototoksiske reaksjoner. Fototoksiske reaksjoner, i motsetning til fotoallergiske reaksjoner, forutsetter ikke at pasienten er tidligere eksponert for legemidlet (1).
Pigmentforandringer i hud og slimhinner er en kjent, sjelden (<1%) bivirkning av hydroksyklorokin, mens fotosensitivitet er kjent, men med ukjent forekomst (2). Det er publisert kasuistikker som beskriver fototoksiske reaksjoner av hydroksyklorokin og det er fremsatt en hypotese om at det skyldes uttrykk av intercellulært adhesjonsmolekyl (ICAM)-1 på grunn av cytokiner indusert av eksponering for ultrafiolett (UV)-lys (3). Det er vanskelig å svare på hvor klinisk relevant en bivirkning er. Selv om fototoksisitet forekommer sjelden for hydroksyklorokin vil det være relevant for de som opplever bivirkningen. Hydroksyklorokin er også assosiert med sjeldne, men svært alvorlige hudreaksjoner, slik at hudsymptomer under behandling med hydroksyklorokin bør undersøkes av lege (2).
De fleste fotosensitivitetsreaksjoner vil tilheles raskt etter seponering. Ved særlig alvorlige reaksjoner kan topikal eller systemisk kortisonbehandling vurderes, men det er viktig å være klar over at også kortison i sjeldne tilfeller kan gi fotosensitivitet og pigmentforandringer. I tilfeller hvor det mistenkte legemidlet ikke kan seponeres vil tiltak som hindrer ytterligere soleksponering være viktige: Unngå direkte sollys, solbeskyttelse med dekkende klær, hodeplagg, solbriller og solblokkerende krem (1). SPC for hydroksyklorokin angir at et opphold i behandlingen på 2-3 måneder per år, fortrinnsvis på sommeren, synes å redusere komplikasjonsrisikoen (2).
Advarselen mot direkte sollys ved bruk av hydroksyklorokin er i SPC angitt i forbindelse med retinopati. Risiko for retinopati er doseavhengig og liten ved daglige doser opp til 6,5 mg/kg kroppsvekt. Retinopati omtales som en sjelden bivirkning av hydroksyklorokin, men er ofte irreversibel, progressiv og kan føre til blindhet (2, 4, 5). Patogenesen for hydroksyklorokinindusert retinopati er dårlig klarlagt, men foreslåtte mekanismer omfatter hemmet autofagi og defekt fagocytose i ytre fotoreseptorsegmenter. Hydroksyklorokin bindes til melanin i retinas pigmenterte epitel, men melanins rolle i retinopati er omdiskutert (4, 5). Én kasusrapport (6) har indikert at eksponering for lys kan forverre retinopati, men det foreligger ikke data som indikerer økt prevalens av retinopati i populasjoner i områder med høyere soleksponering. Det er altså begrenset dokumentasjon for anbefaling om å unngå sollys med hensyn til retinopati (4).
Referenser:- Aa E, Roland PDH. Legemidler som kan gi fotosensitivitet. Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(6): 20-1. https://relis.no/artikler/28902
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Plaquenil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. november 2023).
- Pesqué D, Pérez-Manich J et al. Drug-induced ultraviolet B photosensitivity due to hydroxychloroquine: The unexpected side effect. Contact Dermatitis 2023; 88(2): 168-70.
- Yusuf IH, Charbel Issa P et al. Hydroxychloroquine-induced Retinal Toxicity. Front Pharmacol 2023; 14: 1196783.
- Yusuf IH, Charbel Issa P et al. Unmet needs and future perspectives in hydroxychloroquine retinopathy. Front Med (Lausanne). 2023; 10: 1196815.
- Mack HG, Fuzzard DRW et al. Asymmetric hydroxychloroquine macular toxicity with aphakic fellow eye (abstract). Retin Cases Brief Rep 2021; 15(2): 176-8.