Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Når kan man starte med sekvensielle østrogen+gestagen preparater mot vasomotoriske symptomer?



Fråga: Det er kommet ny tekst i Felleskatalogen om oppstart av menopausal hormonterapi. Rene østrogen preparater og sekvenspreparater med noretisteron og østrogen har denne teksten: Hormonell substitusjonsbehandling (HRT) mot symptomer på østrogenmangel hos postmenopausale kvinner minst 6 måneder etter siste menstruasjon.

For kontinuerlige, kombinerte legemidler med østradiol+gestagen er regelen at det ikke skal startes opp før 12 måneder etter menopause. Minst 25% av kvinner har klimakterielle symptomer før menopausen, og det er tiden rett etter menopause hvor flest kvinner er plaget. Er det noen som helst klinisk grunn til å vente med substitusjonsbehandling med sekvenspreparater til seks måneder etter menopause? Kan endringen i Felleskatalogteksten ha noen relasjon til FDAs veiledning for utprøving av legemidler med østrogen/gestagen for klimakterielle plager?

Svar: Vi er ikke kjent med bakgrunnen for endring i legemidlenes preparatomtale eller hvor vidt dette har noen relasjon til FDA sin veiledning for utprøving av legemidler med østrogen+gestagen for klimakterielle plager (1). Vi betrakter i utgangspunktet preparatomtalene som produsentens uttrykk for hva de tar juridisk ansvar for, og ikke alltid som en kilde til hva som er god behandling. Dette er særlig tydelig for behandling til for eksempel barn og gravide. Av og til forandres preparatomtalene etter at et myndighetskontor i et land har sagt eller skrevet noe, og det kan godt hende at den omtalte endingen er tilpasset siste endring av FDAs Guideline fra 2023 (2). FDAs «Boxed warning included with FDA-approved estrogen-containing products» (3) fra 2020 inneholder ikke noen slik tidsbegrensning med tid etter siste menstruasjon.

Både nasjonale og internasjonale veiledere anbefaler individuell vurdering og behandling til kvinner med plager i overgangsalderen (4-8). Hormonbehandling bør gis i laveste effektive dose og i kortest mulig tid, samtidig som fordelen med symptomlindring beholdes. Siden varigheten av symptomene ikke kan forutsies, er det ikke etablert en maksimal varighet av hormonbehandling. Likevel et vi at tilleggsrisikoen for brystkreft øker signifikant ved behandling i mer enn fem år, og øker ytterligere ved lengre behandling. Følgelig bør en kontroll hos lege tilbys årlig for vurdering av nytte og risiko ved fortsatt behandling, eventuelt endring av behandling, eksempelvis bytte fra sekvensiell til kontinuerlig behandling, fra tabletter til plaster, fra systemisk til lokalbehandling, ved dosereduksjon eller seponering (8). Tidspunkt for oppstart og avslutning av behandling må vurderes individuelt ut fra en klinisk vurdering av pasientens plager, nytte av behandling og risiko for eventuelle bivirkninger og pasientens øvrige risikofaktorer.

VURDERING
På lik linje som det ikke er noen etablert øvre grense for varighet på behandling, er det etter vår vurdering ikke mulig å sette en nedre grense for oppstart av behandling. Hormonbehandling bør gis i laveste effektive dose og i kortest mulig tid, samtidig som fordelen med symptomlindring beholdes. Dette må følgelig være med i vurderingen om oppstart av behandling i tidlig menopause eller perimenopausalt.

Referenser:
  1. U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Researchhttps. Estrogen and Estrogen/Progestin Drug Products to Treat Vasomotor Symptoms and Vulvar and Vaginal Atrophy Symptoms — Recommendations for Clinical Evaluation ://www.fda.gov/media/71359/download (Publisert: januar 2003).
  2. U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Estrogen and Estrogen/Progestin Drug Products to Treat Vasomotor Symptoms and Vulvar and Vaginal Atrophy Symptoms - Recommendations for Clinical Evaluation. https://www.fda.gov/regulatory-information/(Publisert: januar 2023)
  3. Jackson LM, Parker RM, Mattison DR, editors. The Clinical Utility of Compounded Bioidentical Hormone Therapy: A Review of Safety, Effectiveness, and Use. Washington (DC): National Academies Press (US); 2020. Appendix H, Boxed Warnings on U.S. Food and Drug Administration–Approved Estrogen and Testosterone Products. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562883/
  4. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2023).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Overgangsalder (klimakteriet). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 15. februar 2024).
  6. Øverli I. et al. Menopause. Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2023). ePub. ISBN 978-82-692382-3-5. (Søk: 4. april 2024). Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/
  7. Menopause. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. desember 2023).
  8. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av menopausal hormonterapi. https://relis.no/kampanjer-arkiv/ (Publisert: august 2021).