Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antibakteriell salve/krem ved såre brystknopper med tegn til lokal infeksjon



Fråga: Ammeveiledere har tidligere anbefalt dibrompropamidin (Brulidine) krem til ammende kvinner med såre brystknopper og tegn til lokal infeksjon med dype sprekker, men kremen finnes ikke lengre. Nå anbefaler veilederne ofte bacitracin+klorheksidin (Bacimycin) i slike tilfeller. Det undervises at bacitracin+klorheksidin stort sett bør unngås, da det er veldig resistensdrivende og stort sett unødvendig behandling. I tillegg må man gi peroral antibiotika dersom det er en åpenbar infeksjon, og dersom dette ikke er tilfellet skal man ikke bruke antibakteriell salve. Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler antibakteriell salve i disse tilfellene hvor det er tegn til infeksjon med dype sprekker og pussdannelse, men de spesifiserer ikke hvilken antibakteriell salve: Ved positiv oppvekst av bakterier eller sterk mistanke om bakteriell infeksjon (basert på klinikk) skal sårene vaskes med rent vann før påsmøring av antibakteriell salve. Friske mødre, uten øvrige symptomer på mastitt, kan forsøke lokalbehandling før man vurderer systemisk behandling. Har dere noen innspill til alternativer her?

Sammanfattning: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler at pasienter med lettgradig sårinfeksjon behandles med lokale tiltak uten antibiotika, mens utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand bør behandles med systemisk antibiotika. Retningslinjen anbefaler å ikke bruke lokale antibiotika (salve/krem), verken som profylakse eller ved infeksjon, blant annet på grunn av usikker klinisk effekt og fare for resistensutvikling. Det bør tas prøver til bakteriedyrkning, og eventuelt soppdyrkning, ved mistanke om infeksjon ved sprekker og sår på brystknoppene, og det er vurdert at det er behov for systemisk antibiotika.

Svar: Et antiseptisk middel (antiseptika) inaktiverer/dreper mikroorganismer eller hindrer vekst lokalt på levende vev, og eksempler er alkoholer, klorheksidin og jod. Det finnes noen antiseptika som brukes som desinfeksjonsmidler for å drepe bakterier på hud og slimhinner, som for eksempel under kirurgiske inngrep, og de inneholder som regel en blanding av klorheksidin og sprit i ulike mengder (1, 2). Antibakterielle midler (antibiotika) dreper, eller hemmer veksten av, bakterier (1).

Dibrompropamidin (Brulidine)
RELIS har tidligere gjort en utredning angående utvalgte alternativer etter avregistrering av dibrompropamidin (Brulidine), og som alternativer ved sår angis blant annet klorheksidin, omslagsvann og jod. Vi anbefaler å lese utredningen i sin helhet. Det understrekes at desinfeksjonsmidler har en underordnet betydning ved sårbehandling, og brukes fortrinnsvis på huden rundt såret. Årsaken er blant annet at desinfeksjonsmidler ofte inaktiveres av biologisk materiale og kan ha lokalirriterende og sensibiliserende effekt (3).

I utredningen angis at dibrompropamidin er en antiseptisk krem med antibakteriell effekt, som har en bakteriedrepende virkning gjennom hemming av den oksidative metabolismen i bakteriene. Legemidlet har effekt på visse grampositive og gramnegative bakterier, som stafylokokker og streptokokker, inkludert penicillinresistente stammer. Godkjente indikasjoner for Brulidine var mikrobielt eller seboreisk eksem, og bruk som desinfiserende sårkrem for overflatiske hudinfeksjoner, sår og kutt (3).

Bacitracin+klorheksidin (Bacimycin)
Bacimycin salve inneholder et antibioitikum (bacitracin) og et antiseptikum (klorheksidin), og blant de godkjente indikasjonene er overflatiske hudinfeksjoner forårsaket av grampositive og gramnegative patogene bakterier (4a). Av andre antibiotika til topikal bruk finnes fucidinsyre (Fucidin) krem/salve, som er reseptpliktig, med indikasjon hudsykdommer som er infiserte med gule stafylokokker (4b).

Resistens
Den tidligere nevnte utredningen tar for seg resistens, og her er et relevant utdrag: Virkningsmekanismene for resistens hos mikroorganismer mot desinfiserende midler og antibiotika har mange fellestrekk, og det er vist at resistensmekanismer kan selekteres frem og spres på tvers av gruppene [...] Antiseptiske midler har ofte uspesifikke mekanismer som angriper flere ulike prosesser hos mikroorganismene, i motsetning til antibiotika som gjerne har ett spesifikt intracellulært angrepspunkt. Mikroorganismene må dermed potensielt utvikle varig forsvar mot flere typer angrep før de oppnår resistens mot antiseptika (3).

Anbefalingen fra FHI
FHI angir at man skal ta prøver til bakteriedyrking, og eventuell soppdyrking, ved mistanke om infeksjon ved sprekker og sår på brystknoppene. Ved positiv oppvekst av bakterier eller sterk mistanke om bakteriell infeksjon (basert på klinikk) skal sårene vaskes med rent vann før påsmøring av antibakteriell salve, uten at det spesifiseres hvilken salve som anbefales. Videre angis det at friske mødre, uten øvrige symptomer på mastitt, kan forsøke lokalbehandling før man vurderer systemisk behandling (5).

En av referansene som oppgis for artikkelen er det amerikanske oppslagsverket UpToDate, som angir at skadede brystknopper bør behandles med fuktige sårhelingsprinsipper. Hvis brystknoppen er sprukket eller sår, påføres en antibiotisk salve som bacitracin eller mupirocin og en non-adhesive kompress brukes til å dekke det berørte området. Dette vil bidra til å forhindre infeksjon i brystknoppen og forhindre at de åpne områdene av brystknoppen fester seg til kompressen. Hvis brystknoppene ser ut til å være infiserte, bør det tas prøver av puss for å undersøke om det er en bakteriell infeksjon (6). Amerikanske anbefalinger trenger ikke nødvendigvis å være overførbare til Norge, med tanke på for eksempel ulike resistensmønstre forskjellige steder i verden, samt ulike behandlingstradisjoner og retningslinjer.

Hva sier nasjonal faglig retningslinje?
Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler at pasienter med lettgradig sårinfeksjon behandles med lokale tiltak uten antibiotika. Utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand, bør behandles med systemisk antibiotika. Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke, verken som profylakse eller ved infeksjon, grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt. Desinfiserende væsker kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon (7).

Referenser:
  1. Folkehelseinstituttet (FHI). Smittevernveilederen. Antimikrobiell resistens - veileder for helsepersonell om antibiotikaresistens, antibiotikabruk og antiviral resistens. https://www.fhi.no/sm/smittevernveilederen (Sist oppdatert: 27. oktober 2023).
  2. Store norske leksikon. Antiseptika. https://sml.snl.no (Sist oppdatert: 5. oktober 2021).
  3. Buan L, Midttun L. Alternativer til dibrompropamidin krem (Brulidine). https://www.relis.no (Publisert: 8. mars 2022).
  4. Felleskatalogen. a) Bacimycin b) Fucidin. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 8. mars 2024)
  5. Folkehelseinstituttet (FHI). Smerter i brystene. https://www.fhi.no (Sist oppdatert: 9. desember 2022)
  6. Spencer J. Common problems of breastfeeding and weaning. Version 88.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2023).
  7. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Hud- og bløtdelsinfeksjoner. Sårinfeksjon. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2021).