Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Topikal metenamin mot håndsvette



Fråga: Spørsmålsstiller har flere pasienter som benytter topikal metenamin mot uttalt håndsvette. Spørsmålsstiller er også kjent med at metenamin brukes internasjonalt i klatremiljøer. Hva er grunnen til at man ikke får kjøpt produkter med topikal metenamin i Norge? Er metenamin meget allergifremkallende?

Sammanfattning: Topikal metenamin har ikke godkjenning og er derfor ikke markedsført i Norge. Legemidlet er ikke angitt i behandlingsretningslinjer for hyperhidrose. Vi har ikke funnet studier på sikkerhet og langtidseffekter ved bruk av topikal metenamin. Ved forskriving av legemiddel uten norsk markedsføringstillatelse påfaller det lege et særskilt ansvar for oppfølging av pasienten med tanke på effekt og bivirkninger. Formaldehyd kan gi kontakteksem og er klassifisert som hudsensibiliserende, og frigitt formaldehyd fra topikal metenamin kan forårsake mild irritasjon hos pasienter som er allergiske mot dette stoffet.

Svar: Metenamin
Metenamin er en polysyklisk organisk forbindelse som frigjør ammoniakk og formaldehyd i kontakt med sur pH. Ved topikal bruk (som ved hyperhidrose) kommer metenamin i kontakt med huden, som er fuktig og sur, og ammoniakk og formaldehyd frigjøres. Formaldehydet gjør at proteiner ved svettekanalene denatureres, noe som fører til at svettekanalene tilstoppes, og dette kan gi anhidrose i flere dager etter påføring (1).

Topikal metenamin er ikke markedsført i Norge. Preparatet er markedsført med indikasjon hyperhidrose (og i enkelte tilfeller hudinfeksjon) i Canada, Sveits, Østerrike, Tyskland og Hong Kong, ifølge en kilde (2). Av preparater finnes eksempelvis Antihydral krem med 13% metenamin, og Dehydral krem med 8% metenamin (2, 3).

Flere nettsider omtaler topikal metenamin som et svært nyttig preparat for fjellklatrere, da kremen angis å ha en oppbyggende effekt på huden, og gjør den tykk, sterk, tørr og ru, og dermed velegnet for godt grep ved klatring (3-5).

Formaldehyd
Formaldehyd er kreftfremkallende for mennesker. Helseeffektene ved eksponering er i hovedsak lokale og ikke systemiske, da formaldehyd er vannløselig og reaktivt, og reagerer når det er i direkte kontakt med vev. Viktigste opptaksvei er inhalasjon, og kreftrisiko er knyttet til kreft i nasofarynks og bihulene samt lymfekreft. Formaldehyd er også kjent for å kunne gi kontakteksem og er klassifisert som hudsensibiliserende (6).

Konsentrasjonen av formaldehyd som frigjøres når metenamin kommer i kontakt med huden er likevel lav, og er i en kilde angitt å være på 5% (4). RELIS har tidligere utredet spørsmål om metenamin og kreftrisiko, men da med utgangspunkt i det orale legemidlet metenaminhippurat (Hiprex). Det ble her ikke funnet dokumentasjon på en slik sammenheng (7). Likevel er det viktig å presisere at vi ikke har funnet dokumentasjon på langtidsbruk, verken av oral eller topikal metenamin.

Topikal metenamin ved hyperhidrose
RELIS publiserte for få år siden en artikkel om legemidler ved hyperhidrose, og her er ikke topikal metenamin omtalt (8). Ved oppdatert søk er ikke topikal metenamin angitt som et alternativ i nasjonale og internasjonale behandlingsalgoritmer for hyperhidrose (9-12).

Ved søk i medisinsk litteratur finner vi begrenset dokumentasjon på bruk av topikal metenamin ved hyperhidrose. I en snart 50 år gammel liten, dobbeltblindet placebokontrollert studie, fant man at metenamin i gelstiftformulering effektivt reduserte fot- og håndsvette hos 24 av 26 studiedeltakere, som alle var diagnostisert med essensiell hyperhidrose. Omtrent en tredjedel av pasientene opplevde en viss vedvarende effekt i én til tre uker etter seponering av metenamin-gelstiften. Forfatteren av studien angir at klinisk erfaring tilsier at topikal metenamin er betydelig mindre irriterende enn formaldehyd, og at dette trolig skyldes at frigjøringen av formaldehyd fra den nesten nøytrale løsningen av metenamin i ekkrin svette er så gradvis at primær irritasjon unngås. Likevel angis muligheten for å utvikle en allergisk kontaktdermatitt hos formaldehyd-sensitive individer som reell ved bruk av topikal metenamin, slik at forsiktighet bør utvises ved eventuell bruk hos slike pasienter. Artikkelforfatteren konkluderer med at metenamin er et trygt og effektivt alternativ til de tilgjengelige topikale preparatene for essensiell hyperhidrose (1). Studien er for liten til å kunne fastslå sikkerheten ved bruk av topikal metenamin, i tillegg sier den ingen ting om eventuelle langtidseffekter ved bruk.

I en like gammel studie, med flere pasienter (n=109), fant man at metenamin 5% formulert som gelstift ga betydelig redusert svette hos pasienter med idiopatisk hånd- og fotsvette. Det angis at ingen av studiedeltakerne reagerte på formaldehyd. Vi har ikke tilgang til fulltekst av studien, og kan derfor ikke vurdere studiedesign og kvalitet. Det fremkommer ikke av sammendraget om behandlingen med topikal metenamin ble sammenliknet med annen behandling, og studien gir ikke svar på om behandlingen har eventuelle langtidseffekter (13).

I en snart 30 år gammel studie ble seksti studiedeltakere med hyperhidrose av ulik grad i håndflater og fotsåler studert for å sammenligne effekt og sikkerhet ved bruk av topikal metenamin med etablerte terapier som glutaraldehyd og iontoforese fra springvann. Studiedeltakerne ble fordelt i tre behandlingsgrupper: topikal metenamin 10%-løsning, topikal glutaraldehyd og iontoforese fra springvann. Hyperhidrose ble gradert i fire grader. Deltakerne fikk behandling i fire uker, med ukentlig oppfølging av bivirkninger som irritasjon. Det ble deretter gjort en vurdering av effekt to uker etter avsluttet behandling. Respons på behandlingen ble vurdert som endring i grad av hyperhidrose. Resultatene viste at metenamin var overlegen iontoforese fra springvann, og virket raskere enn glutaraldehyd. Det ble i tillegg påvist færre bivirkninger med meteramin enn alternativene (14). Vi har ikke tilgang til fulltekst av studien, og kan derfor ikke vurdere studiedesign og kvalitet. Studien gir ikke svar på eventuelle langtidseffekter ved bruk.

En oversiktsartikkel fra 2011 så på aktuell behandling av primær fokal hyperhidrose. Av topikale alternativer ble ikke metenamin nevnt (15). I en kommentar til artikkelen angis det at topikal metenamin kan være et billig og effektivt alternativ ved hyperhidrose (16). Argumentasjonen i kommentaren er basert på de tidligere omtalte studiene fra 70- og 90-tallet (1, 13, 14). Sikkerhetsprofilen til metenamin er basert på data fra 50 år med overvåking etter markedsføring i Tyskland, hvor dette produktet er godkjent, og viser ifølge kommentaren at frigitt formaldehyd kun forårsaket mild irritasjon hos pasienter som er allergiske mot dette stoffet (16).

En tysk oversiktsartikkel fra 2018 tar for seg flere aspekter rundt hyperhidrose, deriblant terapialternativer. Topikal metenamin er nevnt i artikkelen, men det angis at man har lite tilgjengelig dokumentasjon (17).

Markedsføring av legemidler
For at et legemiddel skal få godkjenning i et land må produsenten av legemidlet søke om markedsføringstillatelse hos landets legemiddelmyndigheter (Direktoratet for medisinske produkter (DMP) i Norge). Å søke markedsføringstillatelse er kostbart, og produsenten må framlegge solid dokumentasjon for at søknaden skal godkjennes. For topikal metenamin foreligger det begrenset dokumentasjon, i tillegg er ikke legemidlet angitt i behandlingsretningslinjer for hyperhidrose. Vi antar at dette er bakgrunnen for at topikal metenamin ikke er markedsført i Norge. Dersom legen velger å forskrive et legemiddel som ikke er markedsført i Norge tilfaller det legen et særskilt ansvar. Forskrivning skjer da gjennom ordningen om godkjenningsfritak, og legemidlet distribueres via apotek (18). På generelt grunnlag anbefaler vi ikke bruk av legemidler som er skaffet fra utlandet og ikke distribuert via profesjonelle aktører som for eksempel apotek.

Referenser:
  1. Cullen SI. Topical methenamine therapy for hyperhidrosis. Arch Dermatol. 1975; 111(9): 1158-60.
  2. Micromedex® 2.0 (online). Tox & Drug Product / Substance Results - Martindale. Antihydral, Dehydral. https://www.micromedexsolutions.com/ (Søk: 9. april 2024).
  3. ClimbOnEquipment. Antihydral Cream. https://climbonequipment.com/ (Lest: 5. april 2024).
  4. Dermadry. How to Treat Hyperhidrosis: A Guide. https://dermadry.com/blogs/en/ (Lest: 4. april 2024).
  5. SquamishclimbingMagazine. Antihydral: Skin Doping for Climbers. https://squamishclimbingmagazine.ca/ (Lest: 4. april 2024).
  6. Arbeidstilsynet. Grunnlag for fastsettelse av grenseverdi. Formaldehyd. Revisjon av direktiv 2019/983/EU – Høringsutkast. https://www.arbeidstilsynet.no/ (Publisert: januar 2021).
  7. RELIS database 2017; spm.nr. 6853, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Hellem SG, Bakkebø T. Legemidler mot hyperhidrose. https://relis.no/artikler/28092/ (Publisert 4. desember 2020).
  9. Norsk legemiddelhåndbok. Midler ved hyperhidrose. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2021).
  10. Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperhidrose, symptom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 7. april 2022).
  11. Smith CC, Pariser D. Primary focal hyperhidrosis. Version 29.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. desember 2022).
  12. BMJ Best Practice. Hyperhidrosis. https://bestpractice.bmj.com/topics/ (Sist oppdatert: 18. januar 2024).
  13. Bergstresser PR, Quero R. Treatment of hyperhidrosis with topical methenamine. Int J Dermatol. 1976; 15(6): 452-5.
  14. Phadke VA, Joshi RS et al. Comparison of topical methenamine, glutaraldehyde and tap water Iontophoresis for palmoplantar hyperhidrosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1995; 61(6): 346-8.
  15. Hoorens I, Ongenae K. Primary focal hyperhidrosis: current treatment options and a step-by-step approach. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26(1): 1-8.
  16. Pagliarello, C, Paradisi M et al. Reply to: ‘primary focal hyperhidrosis: current treatment options and a step-by-step approach’. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012; 26: 1172.
  17. Wohlrab J, Kreft B. Hyperhidrose – Ätiopathogenese, Diagnostik, Klinik und Therapie. Hautarzt. 2018; 69(10): 857-69.
  18. Direktoratet for medisinske produkter. Godkjenningsfritak. https://www.dmp.no/ (Lest: 8. april 2024).