Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Misoprostol for erytromelalgi hos barn/ungdom



Fråga: Er det forsvarlig å behandle barn/ungdom som har erytromelalgi med misoprostol (Cytotec)? Hva er i så fall anbefalt dose og forventede bivirkninger? Hudlege har anbefalt dette, men har ikke erfaring med bruk av medikamentet til barn/ungdom.

Sammanfattning: Det er utført en mindre RCT hos voksne pasienter med erytromelalgi som har vist effekt av behandling med misoprostol. Det foreligger noen kasusrapporter hvor misoprostol er gitt til barn, men uten opplysninger om dosering eller bivirkninger. Forventede bivirkninger vurderes å være i tråd med bivirkningene som er nevnt i preparatomtalen for Cytotec. Behandling med misoprostol til bruk hos barn med erytromelalgi vil være utenfor godkjent indikasjon. Det er etablert et felles nasjonalt rammeverk i spesialisthelsetjenesten for slik behandling. Det er opp til forskrivende avdeling å vurdere forsvarligheten av behandlingen.

Svar: Misoprostol (Cytotec) er en prostaglandinanalog og har godkjent indikasjon som forebygging av mage- eller tolvfingertarmsår ved samtidig behandling med NSAID hos pasienter med legemiddelrelaterte sår i anamnesen. I den norske godkjente preparatomtalen (SPC) anbefales dosering på 0,2 mg 2-4 ganger daglig til voksne og eldre. Sikkerhet og effekt er ikke fastsatt til barn og ungdom under 18 år. Grunnet assosiasjon med abort, prematur fødsel, fosterdød og mistannelser hos foster, skal kvinner i fertil alder bruke sikker prevensjon og behandling skal ikke påbegynnes før graviditet er utelukket. Diaré og utslett er svært vanlige (>10%) bivirkninger, mens svimmelhet, hodepine, magesmerte, forstoppelse, dyspepsi, flatulens, kvalme og brekninger er angitt å være vanlige (<10%) bivirkninger. Diarè og magesmerte er doserelatert, debuterer som regel i begynnelsen av behandlingen og er vanligvis forbigående (1).

Erytromelalgi er et sjeldent klinisk syndrom karakterisert av røde og varme smertefulle ekstremiteter, som forverres av varme og forbedres av kulde. Patofysiologien er ikke fullstendig forstått. Tilstanden er dårlig karakterisert hos barn og er hovedsakelig dokumentert i kasusrapporter (2). Det finnes heller ingen retningslinje for hvordan man kan behandle pasienter med erytromelalgi. Ulik topikal og systemisk behandling kan brukes, men det er stor variabilitet i effekt, og evidens for behandling er begrenset (3). De fleste pasientene trenger multimodal farmakoterapi (4).

I en randomisert kontrollert studie (RCT) som inkluderte 21 voksne pasienter med erytromelalgi, ble misoprostol gitt oralt 0,4 – 0,8 mg daglig i 6 uker. Studien konkluderer med at behandlingen gav en klinisk signifikant bedring i symptomer, og at legemiddelet bør vurderes som et førstevalg siden det er relativt godt tolerert. Prostaglandin antas å gi behandlingseffekt grunnet vasodilaterende effekter som reduserer mikrovaskulær ateriovenøs shunting, som er assosiert med eytromelalgi (5).

I en oversiktsartikkel fra 2023 som inkluderte studier av både barn og voksne, ble evidensgrunnlag for behandling med misoprostol i behandling av erytromelalgi gradert til B, siden det finnes en prospektiv klinisk studie. Likevel er ikke misoprostol tatt med i forfatternes forslag til behandlingsstrategi (3). I enoversiktsartikkel fra 2018 om behandling av erytromelalgi hos voksne og barn, er behandling med misoprostol heller ikke foreslått (4).

I en kasusserie-rapport som inkluderte 32 pasienter i aldersgruppen 5-18 år med erytromelalgi samlet over en 37-årsperiode, ble det angitt at 84% av pasientene fikk medisinsk terapi. To pasienter fikk misoprostol og disse rapporterte ingen endring i symptomer. Detaljer om dosering og behandlingsvarighet er ikke angitt i rapporten (2).

I en kasusrapport ble en 11 år gammel jente med mistanke om erytromelalgi initialt behandlet med misoprostol, grunnet lav risiko for bivirkninger og for å unngå å maskere en eventuelt underliggende bindevevssykdom (til forskjell fra steroidbehandling). Dosering, effekt eller bivirkninger av misoprostol er ikke beskrevet i rapporten. Behandlingen ble seponert til fordel for steroidbehandling, grunnet mistanke om sekundær erytromelalgi, med SLE som underliggende tilstand (6).

I den største publiserte kasusserien vedrørende behandling av erytromelalgi, fra en barneavdeling i USA i 2023, har ingen av de inkluderte 42 pasientene fått behandling med misoprostol (7).

Behandling med misoprostol vil være utenfor godkjent indikasjon (off-label) både med hensyn til bruk hos barn og til bruk i behandling for erytromelalgi. Det er etablert et felles nasjonalt rammeverk i spesialisthelsetjenesten for slik behandling. Forskrivende lege må vurdere om behandlingen er faglig forsvarlig (8). Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon påtar forskrivende lege/avdeling seg et særlig ansvar for legemiddelets effekt og sikkerhet (9).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Cytotec. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. april 2021).
  2. Cook-Norris RH, Tollefson MM et al. Pediatric erythromelalgia: a retrospective review of 32 cases evaluated at Mayo Clinic over a 37-year period. J Am Acad Dermatol 2012; 66(3): 416-23.
  3. Ma JE, Lee JUJ et al. Erythromelalgia: A Review of Medical Management Options and Our Approach to Management. Mayo Clin Proc 2023; 98(1): 136-49.
  4. Tham SW, Giles M. Current pain management strategies for patients with erythromelalgia: a critical review. J Pain Res 2018; 11: 1689-98.
  5. Mørk C, Salerud EG et al. The prostaglandin E1 analog misoprostol reduces symptoms and microvascular arteriovenous shunting in erythromelalgia-a double-blind, crossover, placebo-compared study. J Invest Dermatol 2004; 122(3): 587-93.
  6. Firinci F, Kavukçu S et al. An 11-year-old girl with burning sensation in her hands. Pediatr Ann. 2010; 39(11): 697-700.
  7. Sun J, Ocay DD et al. Clinical Characterization of Pediatric Erythromelalgia: A Single-Center Case Series. Children (Basel). 2023; 10(8): 1282.
  8. Helsedirektoratet. Utprøvende behandling – nasjonale prinsipper. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 29. november 2021).
  9. Raknes, G. Gamle legemidler, nye muligheter, Tidsskrift for Den norske legeforening 2008; 128: 62 –5.