Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av sertralin og bupropion



Fråga: En middelaldrende pasient med kjent posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og fibromyalgi behandles med sertralin (Zoloft) 50 mg x 1, og samtale-/traumeterapi for PTSD. Det vurderes å starte behandling med naltrekson+bupropion (Mysimba) mot kroppsmerter/fibromyalgi. Hvordan er det å kombinere flere typer antidepressiver som sertralin og bupropion? Anbefales det at man i dette tilfellet seponerer sertralin hvis man tenker å prøve ut naltrekson+bupropion?

Sammanfattning: Det foreligger dokumentasjon for at SSRI bedrer symptomer ved PTSD. SSRI er førstevalg dersom legemidler skal benyttes, og sertralin er i en RCT vist svært effektiv med vedvarende effekt etter 24 måneder. Vi vil derfor ikke tilråde å seponere sertralin, men eventuelt konferere med psykiater dersom det ikke lenger er indikasjon for behandlingen. Bupropion har ingen plass i behandlingen av PTSD. Interaksjonsfaren ved samtidig bruk av sertralin og naltrekson+bupropion begrenser seg til enkeltrapporter på additive effekter, og vi anser risikoen som lav for å utvikle serotonergt syndrom ved tillegg av lav dose bupropion. Hos pasienter med tidligere krampeanfall bør pasienten følges tett ved samtidig bruk av bupropion og sertralin.

Svar: Virkningsmekanismer
Sertralin er en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) og hemmer reopptak av serotonin (1). Bupropion er en selektiv hemmer av reopptak av noradrenalin og dopamin (NDRI), med minimal effekt på reopptak av serotonin, og den inhiberer ikke monoaminoksidaser (2).

Samtidig bruk av sertralin og bupropion?
Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for naltrekson+bupropion angir at det har vært rapportert enkelttilfeller av serotonergt syndrom etter markedsføring med ukjent frekvens, ved samtidig bruk av bupropion og et serotonergt legemiddel slik som SSRI eller SNRI. Det angis videre at dersom samtidig behandling med SSRI eller SNRI er klinisk nødvendig under behandling med naltrekson+bupropion, anbefales nøye overvåking av pasienten, spesielt under behandlingsstart og ved doseøkning (3).

Ingen farmakokinetiske interaksjoner er angitt mellom sertralin og bupropion i ulike interaksjonsdatabaser (4-6). Siden bupropion hemmer reopptaket av noradrenalin og dopamin, kan samtidig bruk av antidepressiva som påvirker reopptaket av monoaminer, som SSRI, øke risikoen farmakodynamiske interaksjoner. Det vil si at sannsynligheten for bivirkninger øker (6). Det er en risiko for additive effekter på serotonerg transmisjon, selv om bupropion i liten grad virker på serotonin. En kilde foreslår dosejustering av bupropion ved samtidig bruk, med maksimalt 150 mg bupropion (5, 6). I kombinasjonspreparatet naltrekson+bupropion er det en lav dose bupropion på 90 mg.

Det finnes enkeltrapporter på hyperseksualitet, psykose, mani og krampeanfall ved kombinasjon av sertralin og bupropion (5).

Man bør utvise forsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som kan senke krampeterskelen, ifølge SPC for naltrekson+bupropion. Krampeanfall er angitt som sjeldent forekommende (<0,1%), men det anbefales at inntak av alkohol reduseres til et minimum eller unngås ved behandling med naltrekson+bupropion (3). Kramper kan forekomme ved sertralinbehandling, og er angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning. Sertralin kan brukes hos pasienter med kontrollert epilepsi, men skal overvåkes nøye og seponeres hos alle pasienter som utvikler kramper (1). Antidepressiv behandling regnes som trygt med tanke på risikoen for kramper, og kan generelt bli anbefalt hos pasienter med epilepsi (7). Hos pasienter med tidligere krampeanfall bør pasienten følges tett ved samtidig bruk av bupropion og sertralin.

Seponering av sertralin?
Det foreligger dokumentasjon for at SSRI bedrer symptomer ved PTSD, og SSRI er førstevalg dersom legemidler skal benyttes (8). En systematisk gjennomgang publisert i 2022 inkluderte 66 studier (totalt 7442 pasienter) og undersøkte ulike legemidlers effekt på symptomreduksjon ved PTSD. Legemiddelet ble sammenlignet med placebo eller et kontrollegemiddel, eller begge, i behandling av PTSD for voksne. Det ble funnet effekt av SSRI etter gjennomgang av åtte studier med totalt 1078 studiedeltakere, med evidens av moderat kvalitet, og effekt av mirtazapin og amitriptylin med evidens betegnet av lav kvalitet (9).

I en randomisert kontrollert studie (RCT) var sertralin svært effektiv akuttbehandling mot PTSD gitt over 10 uker, med 24-måneders oppfølging. Det ble sett vedvarende effekt etter 24 måneder, selv om utvidet eksponeringsterapi ble funnet noe bedre enn behandling med sertralin (10).

Den systematiske gjennomgangen fra 2022 inkluderer én studie med bupropion tablett med forlenget frisetting, i fleksible doser fra 100 til 300 mg. Totalt 23 pasienter fullførte behandlingsperioden på åtte uker. Studien anga å være randomisert, placebokontrollert og dobbelt blindet. Det var gjort rede for randomiseringen eller blindingen, og studien hadde tette bindinger til legemiddelindustrien. Det ble ikke funnet signifikant effekt av bupropion på PTSD (11) og bupropion har foreløpig ingen plass i behandlingen av PTSD.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2023).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC). Wellbutrin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2024).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. januar 2024).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. april 2024).
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. april 2024).
  6. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 29. april 2024).
  7. Steinert T, Fröscher W. Epileptic seizures under antidepressive drug treatment: systematic review. Pharmacopsychiatry. 2018; 51(4): 121-35.
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. mars 2023).
  9. Williams T, Phillips NJ et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022; 3: CD002795.
  10. Zoellner LA, Roy-Byrne PP et al. Doubly randomized preference trial of prolonged exposure versus sertraline for treatment of PTSD. Am J Psychiatry. 2019; 176(4): 287-96.
  11. Becker ME, Hertzberg MA et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 2007; 27(2): 193-7.