Forskrivning av racemisk amfetamin
Fråga: En mann i 50-årene fikk diagnosen ADHD for omtrent 30 år siden. Pasienten har hatt tidligere rusmisbruk, men ikke på over 10 år. Han har fungert stabilt og godt på deksamfetamin (Metamina) som ikke lenger kan skaffes. Han prøvde deksamfetamin (Attentin), men opplevde da økt aggresjon og autoseponerte. Har nylig startet med lisdeksamfetamin (Aduvanz), men opplever ikke like god effekt av dette som av Metamina, og opplever seg selv som rotete, kaotisk og stresset. Pasienten ønsker gjerne å forsøke Racemisk amfetamin NAF. Kan dette skaffes og må man eventuelt søke om godkjenningsfritak? Hvordan blir doseringen på dette i forhold til andre amfetaminpreparater med tanke på at levoamfetamin er mindre virksomt enn deksamfetamin?
Sammanfattning: Dersom det er aktuelt å gi sentralstimulerende legemidler som er unntatt markedsføringstillatelse, eller i høyere dosering enn godkjenning/anbefaling, er det juridiske ansvaret for behandler, og dermed kravet til dokumentasjon større. Det anbefales journalføring av vurdert effekt, bivirkninger og eventuell misbruksproblematikk for den aktuelle pasient. I tillegg til klinisk oppfølging bør det vurderes om pasienten skal følges med serumkonsentrasjonsmålinger. En pragmatisk fremgangsmåte når man ønsker å bytte fra deksamfetamin til racemisk amfetamin kan være å gi samme dose racemisk amfetamin som var effektiv dose deksamfetamin for pasienten og deretter eventuelt titrere til optimal dose.
Svar: Racemisk amfetamin NAF er apotekfremstilt og er unntatt kravet om markedsføringstillatelse i Norge og det trengs ikke søkes om godkjenningsfritak ved forskrivning. Tablettene inneholder 5 mg (racemisk) amfetaminsulfat. Sikkerhet, kvalitet og effekt er ikke vurdert av Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Forskriver har derfor et særlig ansvar for å sette seg inn i legemiddelet og bruken av det, før forskrivning til pasient (1). Apotekforeningen ved datterselskapet Serviceproduksjon AS har produktansvar for legemiddelet og kan kontaktes ved spørsmål (2).
Inaktivt lisdeksamfetamin omdannes enzymatisk, primært av røde blodceller, til den essensielle aminosyren l-lysin og den aktive substansen deksamfetamin. Deksamfetamin fra lisdeksamfetamin har en senere konsentrasjonstopp (Tmaks) enn direkte administrert deksamfetamin. Farmakokinetiske forskjeller av betydning for effekt og risiko for bivirkninger utover dette er vanskelig å fastslå på grunn av få studier som har inkludert et begrenset antall forsøkspersoner som er fulgt opp i kort tid etter enkeltdoser av legemidlene. Det er rapportert en forlenget effektvarighet for lisdeksamfetamin, men årsaken til dette er ikke kjent. Omdanningen fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin skjer hurtig (3).
Det er stor individuell forskjell i doseringsbehovet for sentralstimulerende legemidler ved ADHD. Individuelt kan det også variere om deksamfetamin oppleves som mer potent og bedre enn racemisk amfetamin (4), underforstått at levoamfetamin kan ha noe mindre effekt enn deksamfetamin. Norsk legemiddelhåndbok angir at vedlikeholdsdose for racemisk amfetamin hos voksne vanligvis er 30-45 mg/døgn, mens vedlikeholdsdose for deksamfetamin hos voksne vanligvis er 20-40 mg. Videre anbefales det at dersom man går over fra racemisk amfetamin til deksamfetamin bør man halvere dosen initialt og deretter titrere opp til optimal dose. Flere undersøkelser viser at også den racemiske blandingen kan ha effekt tilsvarende deksamfetamin (4). En pragmatisk løsning når man ønsker å bytte fra deksamfetamin til racemisk amfetamin kan være å gi samme dose racemisk amfetamin som var effektiv dose deksamfetamin for pasienten og deretter eventuelt titrere til optimal dose.
For sentralstimulerende legemidler brukt i behandling av ADHD er både mest effektive og høyeste tolerable dose individuell. Det er også variasjoner i hva som anses som maksimal anbefalt dosering (5). Hos pasienter hvor man har nådd øvre anbefalte doseringsanbefaling bør behandlende lege vurdere nøye om det er hensiktsmessig med en videre doseøkning eller om pasienten vil være bedre tjent med andre tiltak. Dersom det er aktuelt å gi sentralstimulerende legemidler i høyere dosering enn godkjenning/anbefaling, er det juridiske ansvaret for behandler, og dermed kravet til dokumentasjon større. Det anbefales journalføring av vurdert effekt, bivirkninger og eventuell misbruksproblematikk for den aktuelle pasient. I tillegg til klinisk oppfølging bør det vurderes om pasienten skal følges med serumkonsentrasjonsmålinger. Oppfølgingen må tilpasses den enkelte pasient (6).
Retningslinjene er tydelige på at flere samtidige tiltak ofte er nødvendig når symptomer på ADHD er alvorlige og at disse bør ses i sammenheng med hverandre. Dersom en pasient ikke har tilstrekkelig effekt av behandling med sentralstimulerende legemidler under utprøvingen, og doseringen har nådd maksimal anbefalt dose, bør det vurderes om økt fokus på andre tiltak enn videre doseøkning av legemiddelet er det mest hensiktsmessige (6, 7).
- Legemiddelindustriforeningen. Felleskatalogen. Racemisk amfetamin NAF tab 5 mg. https://www.felleskatalogen.no/ (10. juni 2024).
- Apotekforeningen. Serviceproduksjonsordningen og NAF-preparatene. https://www.apotek.no/om-oss/datterselskaper/serviceproduksjon (10. juni 2024).
- RELIS database 2022; spm.nr. 6903, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok. Deksamfetamin/amfetamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2017).
- Steen IL, Roland PDH. Bytte legemidler – ekvipotens. Utposten 2023; 7: 30-1. https://relis.no/artikler/37409
- Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. Nor Farmaceut Tidsskr 2021; 129(5): 15-6 https://relis.no/artikler/28113
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Sist oppdatert: 4. mai 2022).