Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kardiovaskulær risiko og valg av ADHD-medisin til barn



Fråga: Et barn med hjertesykdom i nær familie har sterk indikasjon for oppstart av legemiddelbehandling mot ADHD. Barnet bruker ingen andre medisiner, har nylig vært utredet av hjertespesialist ved et sykehus og er funnet å være hjertefrisk. Kardiologen mener at behandling med legemiddel mot ADHD kan startes grunnet sterk indikasjon, og anbefalte at barnet følges tett med blodtrykks- og pulsmålinger, samt at EKG sendes til sykehuset etter noen måneder. Noen kardiologer anbefaler atomoksetin (Strattera) fremfor andre ADHD-legemidler med tanke på hjerterisiko. Er det ulikheter (førstevalg) med hensyn til hjerterisiko for ADHD-legemidler til barn?

Sammanfattning: Det finnes ikke data som gir grunnlag for å rangere legemidler mot ADHD med hensyn til kardiovaskulær risiko, og flere steder åpnes det for at behandling av ADHD kan gjennomføres hos pasienter med økt kardiovaskulær risiko forutsatt at kardiolog involveres både før og underveis i behandlingen. Kardiovaskulære effekter ved langvarig bruk av legemidler mot ADHD er lite undersøkt, og behandlingen krever regelmessig oppfølging med tanke på endringer i kardiovaskulære variabler. Dette gjelder både sentralstimulerende og ikke-stimulerende legemidler.

Svar: Sentralstimulerende legemidler kan gi økt puls og blodtrykk. Hos barn og ungdom med ADHD kan diastolisk og systolisk blodtrykk endres med mer enn 10 mmHg ved bruk av metylfenidat sammenlignet med kontrollene. Endringer i diastolisk og systolisk blodtrykk er også observert i kliniske studiedata hos voksne pasienter med ADHD, men endringene var mindre i den voksne populasjonen sammenlignet med hos barn og ungdom. Klinisk relevans av disse funnene er uklare, men oppfølging av puls og blodtrykk er viktig for å fange opp de som eventuelt reagerer med klinisk relevant blodtrykks- eller pulsstigning (1, 2).

I godkjent norsk preparatomtale (SPC) for atomoksetin angis det at alvorlig kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sykdom inkludert alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, arteriell okklusiv sykdom, angina, hemodynamisk signifikant medfødt hjertesykdom, kardiomyopatier, myokardinfarkt, potensielt livstruende arytmier og kanalopatier utgjør kontraindikasjoner for bruk av atomoksetin (3).

Både sentralstimulerende legemidler og atomoksetin ser ut til å øke hjertefrekvensen med 3-10 slag/minutt, systolisk blodtrykk med 3-8 mmHg, og diastolisk blodtrykk med 2-14 mmHg, samt at de også kan forsinke ventrikulær repolarisering. Den alfa-2-adrenerge agonisten guanfacin reduserer hjerterytme og blodtrykk. Guanfacin er et antihypertensivum og har en rekke kardiovaskulære bivirkninger som bradykardi, hypotensjon, og ortostatisk hypotensjon. Disse bivirkningene av guanfacin er uttalt doseavhengige (1, 2).

Kardiovaskulær påvirkning er bakgrunnen for bekymring om sikkerheten av ADHD-legemidlene. Dokumentasjon for økt risiko for alvorlig kardiovaskulær sykdom er svak, og risiko for pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom er i all hovedsak ikke undersøkt (1, 2).

En internasjonal gruppe med utgangspunkt i Sverige har studert sammenhenger mellom ADHD, ADHD-legemidler og kardiovaskulær sykdom (4-6). Gruppen fant at både ADHD og ADHD-medisiner er assosiert med en økt risiko for kardiovaskulær sykdom (4, 5). For ADHD-legemidler var risikoen tilsynelatende økende de første tre år for sentralstimulerende legemidler og det første året for atomoksetin, men deretter stabil (6). I en kommentar til sistnevnte artikkel påpekes det at årsakssammenhengene mellom ADHD, legemidler mot ADHD og kardiovaskulære hendelser er komplekse og til dels uklare, og at valg av behandling også bør gjøres ut fra indikasjon og forventet effekt (7). I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse angis det at dersom det er indikasjon for utprøving av legemiddelbehandling ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, bør sentralstimulerende legemidler være førstevalget, men også at bivirkningsprofil må tas med i vurderingen (8).

Referenser:
  1. RELIS database 2023; spm.nr. 9318, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2024; spm.nr. 7857, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Strattera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2020).
  4. Zhang L, Yao H et al. Risk of Cardiovascular Diseases Associated With Medications Used in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2022; 5(11): e2243597.
  5. Li L, Yao H et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is associated with increased risk of cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis. JCPP Adv 2023; 3(3): e12158.
  6. Zhang L, Li L et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases. JAMA Psychiatry 2024; 81(2): 178-87.
  7. Cortese S, Fava C. Long-Term Cardiovascular Effects of Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder—Balancing Benefits and Risks of Treatment (editorial). JAMA Psychiatry 2024; 81(2): 123-4.
  8. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Siste faglige endring: 4. mai 2022).