Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ekvipotente doser av diltiazem og verapamil



Fråga: En pasient med kjent atrieflimmer og lettgradig hjertesvikt har i de siste årene har brukt diltiazem (Cardizem Retard) 90mg x2. I tillegg har pasienten bisoprolol (Emconcor) 5 mg x2, apiksaban (Eliquis) 5 mg x2, bumetanid (Burinex) 1 mg + 0,5 mg. Pasienten har tilfredsstillende blodtrykk og pulsfrekvens på angitte behandling. I følge apoteket er Cardizem Retard 90 mg og 120 mg ute av produksjon. Det vurderes å gi verapamil som alternativ behandling. Hva er i så tilfelle ekvivalent dose?

Sammanfattning: Det foreligger ikke etablerte doseekvivalenter mellom diltiazem og verapamil. En rasjonell tilnærming ved bytte mellom ikke-dihydropyridinderivater/kalsiumantagonister vil være å starte det nye legemiddelet på en antatt tilsvarende eller lavere dose med bakgrunn i anbefalt startdosering eller angitt normaldosering og titrere til ønsket effekt samtidig som pasienten ikke har plagsomme bivirkninger.

Svar: For kalsiumantagonister er effekt på behandlingsmålet blodtrykk vanskelig å fastlå generelt. Det er ikke nødvendigvis slik at en gitt dosering av en kalsiumantagonist gir samme blodtrykkssenkning hos alle individer og samtidig direkte motsvarer en dosering av en annen kalsiumantagonist. De fleste kalsiumantagonister, inkludert diltiazem og verapamil, har angitt at dosering er individuell (1-5). Pasienten bruker også både bisoprolol og bumetanid som vil påvirke blodtrykket, slik at det vil være vanskelig å vurdere om man har truffet med en ekvivalent dosering. Pasienten må følges opp klinisk med tanke på blodtrykk og puls, samt eventuelle bivirkninger.

Ved bytte fra diltiazem til verapamil må tilsvarende dose vurderes ut fra normaldoseringer ved aktuell indikasjon. Ved hypertensjon er anbefalt dosering for diltiazem depottabletter som Cardizem Retard 120 mg x2, kan ved behov økes til 360 mg/døgn (3). For diltiazem depottabletter som Cardizem Uno er normaldose er 240-360 mg x1, kan ved behov økes til 480 mg x1 (4). For verapamil depottabletter ved hypertensjon er anbefalt dosering 120-240 mg x1-2. Vanlig dosering er 240 mg morgen (5). Ut fra dette er 240 mg/dag normaldosering for begge legemidlene, men doseringsområdet for diltiazem depottabletter angis som 240-360/480 mg/dag og doseringsområdet for verapmil depottabletter som 120-480 mg/dag.

En rasjonell tilnærming ved bytte mellom ikke-dihydropyridinderivater/kalsiumantagonister vil være å starte det nye legemiddelet på en antatt tilsvarende eller lavere dose med bakgrunn i anbefalt startdosering eller angitt normaldosering og titrere til ønsket effekt samtidig som pasienten ikke har plagsomme bivirkninger. Dosen bør optimaliseres etter klinisk respons til den laveste effektive dose (1, 2).

For diltiazem er det ikke angitt noen mangel eller opphør av produksjon for Cardizem Retard hos Direktoratet for medisinske produkter (6), men dette kan ikke RELIS bekrefte (7). Markedsføringsstatus er derimot oppgitt som midlertidig utgått for Cardizem Retard 90 mg og 120 mg, mens 180 mg er oppført som markedsført (3).

Det mulige diltiazemalternativet Cardizem Uno doseres én gang daglig. Cardizem Uno har kun hypertensjon, ikke angina pectoris, som godkjent indikasjon. Formuleringen av Cardizem Uno skiller seg fra Cardizem Retard ved at plasmakonsentrasjonsprofilen tillater dosering én gang i døgnet (3, 4, 8). Farmakokinetisk beskrivelse indikerer følgelig at preparatene har ulik formulering som gir ulik frisettingshastighet, slik at Cardizem Retard og Cardizem Uno ikke er oppført på byttesliten og følgelig ikke er generisk byttbare. Samtidig betraktes Cardizem Uno x1 inntatt fastende som bioekvivalent med Cardizem Retard x2, da relativ biotilgjengelighet er 90% (4, 8). For Cardizem Uno er styrkene 180 mg og 240 mg oppgitt som midlertidig utgått, mens 300 mg er oppført som markedsført (3).

Referenser:
  1. Steen IL, Roland PDH. Bytte legemidler – ekvipotens. Utposten 2023; 7: 30-1.
  2. RELIS database 2014; spm.nr. 5034, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Cardizem Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2023).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Cardizem Uno. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2023).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Isoptin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2021).
  6. Direktoratet for medisinske produkter. https://www.dmp.no/legemiddelmangel/ Forsyningsproblemer med legemidler (Sist oppdatert: 16. september 2024).
  7. Roland PDH, Spigset O. Legemiddelmangel – hva kan RELIS bidra med? https://relis.no/artikler/28029 (Publisert: 5. august 2019).
  8. RELIS database 2024; id.nr. 9781, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)