Dosett og varierende serumkonsentrasjon, og forebyggende behandling av UVI
Fråga: En pasient har hatt et varierende serumspeil for lamotrigin (Lamictal), selv om doseringen har vært stabil. Pasienten får utlevert lamotrigin i 14-dagers dosett som ikke er lysbeskyttet. Kan dette ha innvirkning på varierende serumspeil for lamotrigin?
Pasienten har hyppige urinveisinfeksjoner (UVI) som kan trigge epilepsianfall og har derfor resept på sulfametoksazol+trimetoprim (Bactrim), og starter med dette ved subjektive symptomer. Som forebyggende behandling til bruk mellom kurer er nitrofurantoin (Furadantin) foreskrevet av urolog. Pasienten har på tross av dette hatt omtrent to kurer med sulfametoksazol+trimetoprim per måned. Er det noe nytt vedrørende bruk av forebyggende behandling av UVI? Kan sulfametoksazol+trimetoprim brukes som forebyggende, og eventuelt i hvilken dose?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet informasjon som tilsier at oppbevaring av lamotrigin (Lamictal) dispergerbare tabletter/tyggetabletter i dosett i 14 dager kan påvirke stabiliteten av legemidlet og dermed eventuelt serumkonsentrasjonen. Andre mulige årsaker til varierende serumkonsentrasjoner av lamotrigin bør undersøkes videre.
Profylakse mot UVI er ikke godkjent indikasjon for sulfametoksazol+trimetoprim (Bactrim). Ved fortsatt behandling av nye urinveisinfeksjoner hos den aktuelle pasienten med sulfametoksazol+trimetoprim, bør et annet antibiotikum enn dette velges dersom det vurderes at den aktuelle pasienten skal behandles forebyggende med antibiotika.
Svar: Påvirkning av serumkonsentrasjon som følge av oppbevaring i dosett
RELIS har nylig skrevet en artikkel om oppbevaring av legemidler i dosett. For legemidler der det ikke er angitt spesielle forhåndsregler med tanke på oppbevaring i den godkjente norske preparatomtalen (SPC), og man ikke har grunn til å mistenke problemer ved oppbevaring i dosett, vil to ukers oppbevaringstid i dosett vil være forsvarlig som et utgangspunkt. Det forutsettes da at dosetten oppbevares i vanlig romtemperatur på et tørt sted og ikke i direkte sollys. Under punkt 6.4 om oppbevaringsbetingelser i SPC vil det stå spesifisert dersom legemidlet bør oppbevares på en spesiell måte, for eksempel i originalpakningen og/eller beskyttet mot lys (1).
I følge SPC for lamotrigin (Lamictal) dispergerbare tabletter/tyggetabletter kreves det ingen spesielle oppbevaringsbetingelser for disse tablettene (2).
Forebyggende antibiotikabehandling mot UVI
Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten gir råd om at residiverende UVI skal behandles som enkeltstående infeksjoner, men at forebyggende tiltak kan vurderes (3).
Retningslinjen angir metenaminhippurat (Hiprex), antibiotikaprofylakse og lokal østrogenbehandling (hos postmenopausale kvinner) som mulige forebyggende tiltak ved residiverende UVI. Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt UVI er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel på randomiserte kontrollerte studier antyder at metenamin kan ha en viss forebyggende effekt mot akutt UVI i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt. Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt UVI (3)
Retningslinjen angir at antibiotikaprofylakse kun er aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling, og fordeler må vurderes nøye mot risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober. Det spesifiseres at det bør velges et annet antibiotikum som profylakse enn det som brukes til behandling av UVI hos hver enkelt (3).
Sulfametoksazol+trimetoprim (Bactrim) har ikke profylakse mot UVI som godkjent indikasjon (4a), og slik "off label"-forskrivning innebærer et spesielt ansvar for behandlende lege med tanke på oppfølging av sikkerhet og effekt (5). Både trimetoprim (4b) og metenamin (4c) har indikasjon langtidsprofylakse ved kronisk residiverende UVI etter initialbehandling med kjemoterapeutikum eller antibiotikum. Nitrofurantoin har akutte, residiverende og kroniske infeksjoner i urinveiene, særlig cystitter, som godkjent indikasjon (4d).
Som hjelp til valg av antibiotikabehandling for den aktuelle pasienten fremover bør det gjøres en bakteriologisk undersøkelse av urin, med dyrking og resistensbestemmelse, dersom ikke dette allerede er gjort.
Referenser:- Kallekleiv IM, Jahnsen JA. Legemidler i dosett. NFT 2022; 4: 24–26.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. mai 2024).
- Helsedirektoratet. Anitbiotika i primærhelsetjenesten. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 16. november 2021).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Bactrim b) Trimetoprim c) Hiprex d) Furadantin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 21. mars 2023 b) 9. januar 2023 c) 6. oktober 2022 d) 30. juli 2024).
- Helsebiblioteket. Bruk utenfor godkjent preparatomtale («off-label»). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 3. desember 2018)