Legemiddelbehandling ved angst i svangerskapet
Fråga: En pasient med barneønske har indikasjon for oppstart av legemiddelbehandling for angst. Har dere noen råd om valg av legemiddel?
Sammanfattning: SSRI er førstevalg ved legemiddelbehandling av angst hos gravide. Det foreligger ingen god evidens som tyder på at foster- eller neonatale effekter avviker vesentlig mellom de ulike SSRI. I ammeperioden er det rapportert lavest overgang til morsmelk ved bruk av sertralin.
Svar: Behandlingsanbefalinger i svangerskap
De fleste angstlidelser hos gravide skal behandles som i andre faser av livet, men ikke-farmakologiske metoder er viktigere under et svangerskap enn ellers. Kognitiv adferdsterapi, eller annen egnet samtaleterapi, er anbefalt som førstelinjebehandling ved de fleste moderate tilstander. Slik behandling bør gis av psykolog eller psykiater med spesialkompetanse på psykisk helse i perinatalperioden. Etter fødselen bør mor og barn følges opp i et tverrfaglig samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig å være klar over at ubehandlet angst kan utløse en depresjon (1).
I Norsk elektronisk legehåndbok oppgis SSRI, eventuelt SNRI, å være førstevalg ved legemiddelbehandling av angst, uavhengig av svangerskap. Legemidlene har kun moderat effekt på gruppenivå og et mindretall av angstpasienter opplever full symptomfrihet ved legemiddelbehandling (2).
Det foreligger ingen god evidens som tyder på at foster- eller neonatale effekter avviker vesentlig for de ulike SSRI, og bytte fra et SSRI som er startet opp før graviditet til et annet under graviditet på grunn av frykt for teratogene utfall er derfor ikke anbefalt (Uktis). SSRI er førstevalget når gravide trenger behandling med antidepressiva (14319). Det foreligger mindre dokumentasjon på sikkerhet av SNRIer i svangerskapet enn for SSRI, og anbefales vanligvis ikke som førstevalg (1).
Sikkerhet i svangerskapet
SSRI er den best studerte legemiddelgruppen med hensyn til sikkerhet under graviditet, og datagrunnlaget er svært stort med flere hundretusener gravide i veldig mange forskjellige studier. Dokumentasjonen som finnes om bruk av disse lSSRI er overveiende betryggende. Likevel har vi dessverre ikke to streker under alle svarene. Hovedgrunnen til dette er at studieresultatene spriker, og ikke minst har det vært vanskelig å skille effekter av mors psykiske sykdom fra legemiddeleffekter. Generelt regnes risikoen ved behandling med citalopram og andre SSRI hos gravide som lav, men det er likevel noe ulike syn i faglitteraturen på risiko forbundet med bruk av legemidlene under svangerskapet (3).
Data fra over 30 000 gravide i Norden som brukte SSRI eller venlafaksin (SNRI) i første trimester tyder ikke på økt risiko for strukturelle misdannelser. Flere studier viser noe kortere gestasjonsvarighet og noe lavere fødselsvekt hos barn av mødre som har brukt antidepressiva i svangerskapet, men forskjellene er små (gjennomsnittlig mindre enn 1 uke/100 gram forskjell). Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte). Bruk av SSRI tett opp mot fødsel gir økt risiko for perinatale komplikasjoner som irritabilitet, hypertonisitet og dieproblemer (absolutt risiko: 20-30% av de eksponerte). Studier som har undersøkt risiko for langtidseffekter som ADHD og autisme hos barn eksponert for SSRI in utero er heterogene, og konfunderende faktorer som arv og livsstil spiller trolig større rolle enn legemidlene (1).
SSRI og amming
Kvinner som bruker antidepressiva kan amme i de aller fleste tilfellene. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin (SSRI). Fluoksetin (SSRI) er ikke førstevalget til ammende på grunn av relativt høy overgang i morsmelk, lang halveringstid og enkelte rapporter om bivirkninger hos barn som ammes. I de tilfellene hvor bivirkninger (irritabilitet, sedasjon) har vært rapportert, har barnet som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder gammelt (umoden nyre- og leverfunksjon) (1).
- Metodebok, Norsk gynekologisk forening. Fødselshjelp - Mental helse i svangerskapet. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 17. juli 2024).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Generalisert angstlidelse (GAD). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. mai 2024).
- RELIS database 2021; id.nr. 14319, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- UKtis (UK teratology information service). Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy. Version 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Juni 2022).