Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Paroxetin (Seroxat®) under graviditet og amming



Fråga: Hvilken risiko er knyttet til bruk av Seroxat® under graviditet og amming? Finnes det alternative antidepressive midler med mindre risiko enn Seroxat®? Bør Seroxat® eventuelt seponeres før fødsel for å redusere graden av "withdrawal syndrome" hos barnet? Det dreier seg om en 36 år gammel kvinne som er førstegangsgravid i første trimester. Hun har brukt Seroxat® mot angst og depresjon nærmest kontinuerlig de siste 4 årene. Medikamentet ble forsøkt seponert for 2 år siden, men hun fikk da residiv av symptomene. Hun bruker nå 20 + 20 + 10 mg i 3 dagers syklus.

Svar: Spørsmålene er behandlet flere ganger tidligere av RELIS (1,2). Man vedlegger kopi av de siste svarene. Paroxetin tilhører risikokategori B (se vedlegg). Data fra dyr og mennesker viser ingen sikker teratogenitet av paroxetin (3). Antall observasjoner og observasjonstiden hos mennesker er imidlertid begrenset (3). I en nylig publisert prospektiv studie med 267 kvinner i SSRI-gruppen (paroxetin, fluvoxamin, sertralin) og 267 kvinner i kontrollgruppen fant man ingen forskjell i alvorlige misdannelser mellom gruppene (4,1% i SSRI-gruppen mot 3,8% i kontrollgruppen, relativ risiko 1.06, 95% KI 0,43 - 2,62) (4). Med bakgrunn i disse dataene hevder forfatterne at SSRI ikke har noen sikker teratogen effekt. Studien er imidlertid siden kritisert for en høy andel alvorlige misdannelser i kontrollgruppen og fordi teststyrken er for lav til at man kan trekke den konklusjonen forfatterne gjør (5). RELIS 5 er enige i denne kritikken. Det er rapportert minst en episode av "withdrawal syndrome" hos en nyfødt etter maternell bruk av paroxetine (6). Dette er også tidligere rapportert for TCA, fluoxetin og sertralin, men må likevel anses å forekomme sjelden. Det foreligger ingen publiserte "follow up" studier av barn eksponert for paroxetin in utero.

For et annet SSRI, fluoxetin, foreligger det betydelig mer data (7-9). For dette stoffet er det heller ikke vist sikker teratogen effekt hos mennesker eller dyr (9). Enkelte studier med fluoxetin har vist økt risiko for perinatale komplikasjoner, misdannelser og spontan abort (7,9). Men også til disse studiene knytter det seg tolkningsproblemer relatert til utvalgsstørrelse, teststyrke og valg av kontrollgruppe (10). For fluoxetin foreligger det en publisert "follow up" studie av førskolebarn. Denne studien gir ikke holdepunkter for forskjeller i global IQ, språkutvikling eller sosiale evner mellom eksponerte for fluoxetin og ueksponerte (11).

Konklusjonen når det gjelder bruk av paroxetine under graviditet blir at de tilgjengelig data ikke sikkert viser, men heller ikke utelukker, at stoffet kan ha teratogene effekter. De siste dataene som foreligger tyder på at relativ risiko ligger et sted mellom 0,43 og 2,63. På dette grunnlag vil man generelt fraråde bruk av paroxetin under graviditet. God mental helse under og etter svangerskapet er imidlertid en viktig forutsetning for å kunne ta seg av barnet, og motsatt vil en alvorlig depresjon i seg selv representere en risiko for barnet (12). I det enkelte tilfelle må derfor risikoen relatert til depresjonen og risikoen knyttet til den medikamentelle behandlingen vurderes i forhold til nytten av den medikamentelle behandlingen eller alternativer til denne. Tatt i betraktning at det foreligger betydelig mer data for fluoxetin enn paroxetin, er det hevdet at fluoxetin er sikrere enn paroxetin under graviditet (13). RELIS 5 er enige i dette. Bytte til Fontex®, Fluoxetin® eller Nycoflox® bør derfor vurderes. På generelt grunnlag anbefales det an man trapper ned til lavest mulige dose under svangerskapet. Nedtrapping til seponering før fødsel vil redusere risikoen for "withdrawal syndrome" hos barnet. Det anbefales nedtrapping med 5-10 mg/uke.

Når det gjelder bruk av Seroxat® under amming viser man til tidligere svar fra RELIS 2 (2). Det foreligger få studier og mange av studiene er ikke konklusive når det gjelder eventuelle skadelige effekter på barnet (14-16). Spedbarn har generelt dårligere evner til å metabolisere og skille ut xenobiotica enn voksne, og spedbarn kan således få høyere steady state konsentrasjoner enn voksne på ekvivalente doser (14). Alle SSRI går over i morsmelk, men i forskjellig grad. Den dosen barnet utsettes for ser ut til å være minst for sertralin og fluvoksamin, noe større for paroxetin og størst for citalopram, fluoxetin og venlafaxin (15,17,18). Fluoxetin og den aktive metabolitten norfluoxetin har betydelig lengre halveringstid enn de andre SSRI.

Konklusjonen når det gjelder bruk av paroxetin under amming blir at de tilgjengelige data ikke sikkert viser, men heller ikke utelukker, at stoffet overført til barnet via morsmelken kan påvirke barnet på en negativ måte. De observasjonene av diende barn som foreligger gir ikke holdepunkter for å anbefale et spesielt SSRI under amming. Målinger i morsmelk kan imidlertid tilsi at fluoxetin og venlafaxin bør unngås (17). Som for bruk under graviditet må risikoen relatert til depresjonen og risikoen relatert til behandlingen vurderes mot nytten av behandlingen i hvert enkelt tilfelle. Barnet bør alltid observeres med tanke på eventuelle bivirkninger.

Databaser: Internettversjonen av Medline er søkt siste gang 17.11.98 med Internet Grateful Med V2.6.1.
Søketermer: Antidepressive Agents/therapeutic use or Antidepressive Agents/adverse effects and Abnormalities, Drug induced or Pregnancy Complications/drug therapy.

Referenser:
  1. RELIS database 1997; sp. nr. 668, RELIS 2.
  2. RELIS database 1997; sp. nr. 602, RELIS 2.
  3. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 5th ed.: 822-3.
  4. Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, Schick-Boschetto B, Spivey G, Feldkamp M et al. Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA 1998; 279: 609-10
  5. Grush LR. Risk of fetal anomalies with exposure to selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA 1998; 279: 1873-4
  6. Dahl ML et al. Paroxetine withdrawal syndrome in a neonate. Br J Psychiatry 1997; 171: 391-2.
  7. Chambers CD et al. Birth outcome in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med 1996; 335: 1010-5.
  8. Goldstein DJ et al. Effects of first trimester fluoxetine exposure on the newborn. Obstet Gynecol 1997; 89: 713-8.
  9. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 5th ed.: 443-9.
  10. Cohen LS et al. Birth outcome in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med 1997; 336: 872-3.
  11. Nulman I et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med 1997; 336: 258-262.
  12. Weinberg MK, Tronick EZ. The impact of maternal psychiatric illness on infant development. Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 2: 53-61.
  13. Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use during pregnancy: Weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 2: 18-28.
  14. Llewellyn A, Stowe ZN. Psychtropic medications in lactation. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 2: 41- 52.
  15. Håberg M, Matheson I. Antidepressiva og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3952-5.
  16. Yoshida K et al. Fluoxetine in breast-milk and development outcome of breast-fed infants. Br J Psychiatry 1998; 172: 175-9.
  17. Spigset O, Øhman R. Antidepressiva og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 100.
  18. Ilett KFet al. Distribution and execretion of venlafaxine and o-desmethylvenlafaxine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 459-462.