Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Novofem® og tyroksin



Fråga: En 47 år gammel kvinne står på Levaxin® for lavt stoffskifte. Legen mente hun hadde en noe høy dose Levaxin® (tyroksin) (TSH 0,69 og FT4 26) så dosen ble redusert fra 750 ug/uke til 700 ug/uke. Paradoksalt nok førte dette til en reduksjon i TSH (TSH 0,51 og FT4 23) 6 uker senere. Den eneste forklaringen legen ser er at hun i mellomtiden har begynt på Novofem® for overgangsplager. Legen har undersøkt om dette kan være en plausibel forklaring, men finner ikke noe om dette i Felleskatalogen.

Svar: Østrogen stimulerer til syntese av tyroksin-bindende globulin (TBG). I tillegg gir østrogen økt sialylering av TBG, noe som bidrar til redusert clearance av TBG. Ved tilførsel av østrogen vil en på grunn av større mendgde TBG-bundet tyroksin (T4) ofte få redusert mengde ubundet, fritt T4. Dette vil i sin tur bidra til økt mengde tyreoideastimulerende hormon (TSH). Kvinner med normal tyreoideafunksjon vil raskt tilpasse seg den økte mengden TBG ved å produsere mer T4, mens kvinner som behandles med tyroksin for hypotyreose ofte vil kunne utvikle symptomer på hypotyreose i forbindelse med oppstart av østrogenbehandling, og vil dermed ha behov for doseøkning av tyroksin. En studie viser at TBG-nivåene stabiliseres etter 12 uker, og kontroll av tyreoideaprøver anbefales dermed først 3 måneder etter oppstart med østrogenbehandling (1).

Hos den aktuelle pasienten var det etter oppstart med Novofem® (østradiolhemihydrat 1 mg + noretisteronacetat 0-1 mg) en lett reduksjon av TSH innen referanseområdet, til tross for dosereduksjon av tyroksin fra 750 til 700 mg/uke. Dette i motsetning til forventet stigning i TSH ved oppstart av østrogenbehandling. Forklaringer på dette kan være:

1) TSH-endringen skyldes normal intraindividuell variasjon og er trolig ikke signifikant. Forskjeller i tidspunkt for når prøven er tatt og tid siden inntak av tyroksin vil kunne forklare forskjellen i TSH hos denne pasienten. Laboratoriemessig er pasienten godt behandlet med tyroksin både før og etter oppstart av Novofem®. Klinisk vurdering av pasienten vil i dette tilfellet være mer avgjørende for ytterligere tiltak i forhold til hypotyreosen (2).

2) Bedret compliance for tyroksin, kanskje som konsekvens av oppstart med Novofem® med ny daglig rutine.

3) Endringen kan være en konsekvens av fall i egenprodusert østrogen i forbindelse med menopausen, hvor tilskudd av Novofem® ikke er nok til å opprettholde TBG-produksjonen. Dette kan eventuelt avklares ved ytterligere blodprøver.

Konklusjon
Kvinner med hypotyreose kan trenge økt dose tyroksin etter oppstart av østrogenbehandling. Hos den aktuelle pasient hvor det ikke er signifikant endring i TSH eller FT4, kan en ikke slå fast om oppstart av Novofem® har påvirket tyreoideastatus.

Referenser:
  1. Arafah BM. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med 2001; 344: 1743-9
  2. Overlege, Klinisk kjemisk avdeling, Nordlandssykehuset, Bodø (pers. medd. 14.12.2005)