Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Leversykdom og TNF-alfa-hemmere



Fråga: En pasient med hissig psoriasisartritt må ha behandling for dette, og det er ikke ønskelig å bruke metotreksat da pasienten også har primær biliær cirrhose. Man vurderer å behandle pasienten med TNF-alfa-hemmer, og legen spør om man vet hvordan dette kan påvirke pasientens leversykdom. Finnes det data/litteratur/kasuistikker på dette?

Svar: Ifølge preparatomtalen for Enbrel® (etanercept) er det ikke observert økt konsentrasjon av etanercept hos pasienter med akutt nyre- eller leversvikt, og det er derfor ikke nødvendig med dosejustering hos pasienter med nyre- eller leverforstyrrelser. Den kliniske erfaringen med slike pasienter er imidlertid begrenset (1).

For Remicade® (infliksimab) er det sett økning av aminotransferaser (ALAT oftere enn ASAT) i kliniske studier. De fleste avvikene var forbigående, mens et lite antall pasienter opplevde mer langvarige forhøyede verdier. Ved overvåkning etter markedsføring er svært sjeldne tilfeller av gulsott og hepatitt, noen med tegn på autoimmun hepatitt, rapportert hos pasienter som har fått Remicade® (2).

Humira® (adalimumab) er studert i 395 pasienter med psoriasis artritt. I kliniske studier var økning i ALAT vanligere hos disse pasientene sammenlignet med pasienter med reumatoid artritt. Humira har ikke vært undersøkt hos pasienter med nedsatt lever- eller nyrefunksjon (3).

En kasuistikk beskriver en pasient med psoriasisartritt, og som også hadde mikronodulær levercirrhose. Mannen ble først behandlet med metotreksat og topikale kortikosteroider og D-vitaminanaloger, men på grunn av en betydelig økning i leverenzymer måtte metotreksat seponeres etter tre måneder. Senere ble TNF-alfa-hemmeren infliksimab prøvd, med godt resultat på pasientens symptomer. Legemidlet ble også godt tolerert, men etter fem behandlinger ble det byttet til etanercept av økonomiske årsaker. Denne behandlingen hadde like god effekt på pasientens leddsymptomer, mens pasientens psoriasishud responderte mye bedre på infliksimab. Det ble ikke observert noen bivirkninger i løpet av behandlingstiden, heller ikke økning i transaminaser, CRP eller senkning (4). En annen kasuistikk beskriver vellykket behandling med infliksimab hos en pasient med psoriasisartritt og cirrhose, men pasienthistorien er så lik den i referanse 1 at det ser ut til å være samme pasient. Det er også flere av de samme forfatterne som har publisert de to kasuistikkene. Forfatterne angir også at infliksimab tidligere har vært godt tolerert i behandling av pasienter med alvorlig alkoholindusert hepatitt, og at en pasient med aktiv hepatitt C og Crohns sykdom ikke viste forverring av leverfunksjon ved behandling med legemidlet. Samtidig er det sett reaktivering av en annen pasients kroniske hepatitt B ved behandling med infliksimab for reumatoid artitt (5).

I et abstract fra en studie der pasienter med reumatoid artritt ble behandlet med TNF-alfa-hemmere angis det at en av pasientene som fikk etanercept også hadde primær biliær cirrhose. Kliniske og histologiske tegn på cholangitt forble stabile i behandlingsperioden hos denne pasienten (6).

RELIS har ikke funnet andre kasuistikker eller studier der TNF-alfa-hemmere er gitt til pasienter med cirrhose.

Konklusjon
Preparatomtalene angir at det er sett økning i transaminaser hos pasienter behandlet med infliksimab og adalimumab, og svært sjeldne tilfeller av gulsott og hepatitt hos pasienter behandlet med infliksimab. Ingen av preparatomtalene for TNF-alfa-hemmere angir noe om pasienter med cirrhose. RELIS har funnet beskrevet to tilfeller der pasienter med cirrhose fikk infliksimab og/eller etanercept uten at leversykdommen ble forverret.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Enbrel. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 01.08.2005).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remicade. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 29.09.2005).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Humira. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 01.08.2005).
  4. Lehnen M, Franckson T et al. Etanercept therapy of psoriatic arthritis in a patient with liver cirrhosis. Acta Derm Venereol 2005; 85: 351-2.
  5. Lehnen M, Franckson T et al. Successful infliximab therapy of psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis in a patient with cirrhosis. Br J Dermatol 2005; 153: 212-4.
  6. Cavazzana I, Franceschini F et al. Anti TNF-alpha treatment in patients with rheumatoid arthritis and anti-Ro/SSA antibodies. Reumatismo 2005; 57: 267-72 (Abstract).