Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Økt ALAT og ASAT ved bruk av legemidler



Fråga: Pasient som bruker metotreksat (MTX) startet behandling med Cipralex® (escitalopram) 10 mg/dag. Det ble observert forhøyede ASAT- og ALAT verdier, respektive 208 U/L og 85 U/L, i forbindelse med en Diclocil® (dikloxacillin) kur. Verdiene forble høye lenge etter at Diclocil® kuren var avsluttet, men er på vei ned nå. Behandlende lege lurer på om stigningen i ASAT og ALAT kan være relatert til Cipralex behandlingen.

Svar: Cipralex®
I produktinformasjonen for Cipralex® er det oppgitt at avvikende leverfunksjonsprøver er en bivirkning som gjelder for den farmakoterapeutiske klassen SSRI. Hyppigheten av denne bivirkningen er imidlertid ikke oppgitt (1). Vi har ved søk i WHOs bivirkningsdatabase funnet sju rapporter på økt ALAT og seks rapporter på økt ASAT ved samtidig bruk av escitalopram. I fem av disse rapportene hadde pasienten fått økning i begge transaminasene. Dette er absolutte tall, og sier ikke noe om frekvensen av bivirkningen i forhold til bruken av legemidlet. Årsakssammenhengen var ikke vurdert av de respektive legemiddelmyndighetene i noen av tilfellene (2).

Diclocil®
Asymptomatisk, forbigående økning i transaminaser er rapportert ved bruk av Diclocil® (3). Dikloxacillin er en organisk syre som kan hemme den tubulære utskillelsen av MTX. Dette kan igjen medføre økt konsentrasjon av MTX og påfølgende forsterking av effekt/toksistet. Interaksjonen kan gi endret effekt eller bivirkningsforekomst, men kan håndteres ved hjelp av individuell dosering og monitorering av legemiddel i plasma, og har blitt beskrevet i veldokumenterte kasuistikker (4).

MTX
Økte ASAT- og ALAT verdier er kjent ved bruk av MTX og kan indikere legemiddelindusert leverskade. Forfatterne av et review som undersøkte bruk av MTX (5-15 mg/uke) ved RA, fant økninger i ASAT og ALAT over øvre grense hos henholdsvis 42 % og 48 % av pasientene. Til sammenliking fikk henholdsvis 19 % og 28 % av pasientene som brukte DMARDs, økninger i de samme leverenzymene. Frekvensen for økning i ASAT og ALAT var lik DMARD gruppa ved MTX doser på 5 mg/uke, men økte signifikant når dosen oversteg 7,5 mg/uke (0,15 mg per kg/uke). Forfatterne anbefaler at ALAT og ASAT bør monitoreres nøye hos pasienter med risikofaktorer for leverskade, særlig ved ukentlige doser over 0,15 mg/kg. Folsyre supplementering kan gis for å behandle MTX induserte transaminaseøkninger (5).

Hva kan ha skjedd i det aktuelle tilfellet?
Økningen av ASAT og ALAT skjer i nær tidmessig relasjon til bruk av Diclocil®, noe som indikerer at dette kan ha vært en utløsende faktor. Dikloxacillin kan gi økninger i transaminaser og konkurrerer med enkelte andre legemidler om tubulær sekresjon. Denne farmakokinetiske interaksjonen kan gi økt konsentrasjon av MTX. Ut ifra tilgjengelige data er det ikke mulig å fastslå om det er dikloxacillin eller MTX som har utløst reaksjonen, men vi kan med en viss sikkerhet utelukke escitalopram.

Konklusjon
Pasientens økte ASAT- og ALAT verdier skyldes trolig ikke bruk av escitalopram, men muligheten kan ikke utelukkes. Det er flere faktorer som taler for at reaksjonen kan være utløst av dikloxacillin og/eller MTX.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex®. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 07.11.2005).
  2. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 27.04.2006.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diclocil®. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16.03.2006).
  4. Janusinfo - Interaksjoner. www.janusinfo.se (Søk: 27.04.2006).
  5. Klasco RK (Ed): Methotrexate (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (27.04.2006).