Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom metylfenidat, olanzapin og oksazepam



Fråga: Det dreier seg om en psykisk utviklingshemmet gutt på 17 år med autisme og ADHD. Under behandling med Ritalin® (metylfenidat) fikk han en psykose. Ritalin® ble seponert, og han får nå Zyprexa® (olanzapin) 15 mg og Alopam® (oksazepam) 15 mg x 4. Det er planlagt å trappe ned Alopam® i løpet av 2-3 uker.

På grunn av stor uro hos pasienten ønsker legen å gjenoppta behandling med Ritalin® mens han bruker Zyprexa® og Alopam®. Legen spør om det er risiko for interaksjoner mellom disse legemidlene.

Svar: Farmakokinetiske interaksjoner Metylfenidat metaboliseres raskt og omfattende ved ikke-mikrosomal hydrolyse i leveren og andre vev (1a). Metylfenidat hemmer CYP2D6 (2). Olanzapin metaboliseres via direkte glukuronidering og CYP 1A2 og 2D6. Andelen som metaboliseres via CYP 2D6 er liten, da eliminasjonen av olanzapin ikke er redusert hos personer som mangler dette enzymet (3). Selv om metylfenidat teoretisk kan øke serumkonsentrasjonen av olanzapin, er det lite trolig at dette har noen uttalt klinisk betydning. Oksazepam metaboliseres ved glukuronidering (1b), og vi har ikke funnet noen farmakokinetiske interaksjoner mellom oksazepam og de øvrige legemidlene.

Farmakodynamiske interaksjoner
Enkelte kilder angir at metylfenidats sentralstimulerende effekt kan redusere den sederende effekten av benzodiazepiner (4,5). RELIS har funnet en kasuistikk med mulig interaksjon hos et seks år gammel barn som fikk midazolam i forbindelse med tannbehandling. Barnet trengte relativt høy dose for å oppnå tilstrekkelig sedasjon, og forfatterne angir samtidig bruk av metylfenidat som sannsynlig årsak (4,6). På den andre siden er somnolens en svært vanlig (>10 %) bivirkning ved bruk av olanzapin (7). En kilde advarer mot risiko for økt CNS- og/eller kardiodepressiv effekt ved samtidig bruk av olanzapin og benzodiazepiner, spesielt hos eldre og svekkede pasienter. Risikoen for disse effektene er trolig størst ved intramuskulær administrasjon av de respektive legemidlene (8).

Man kan også tenke seg økt risiko for bivirkninger som er felles for disse preparatene. For eksempel er svimmelhet og dyskinesier vanlige bivirkninger både ved bruk av Ritalin® og Zyprexa® (7,9).

Benzodiazepiner kan forårsake paradoksale reaksjoner i form av overaktivitet og amnesi, og det er mulig at pasienter med konstitusjonelle og sårbare personlighetstrekk som har dårlig impulskontroll, aggressive tilbøyeligheter, antisosial personlighetsforstyrrelse er spesielt utsatt for dette. Samtidig bruk av andre rusgivende stoffer øker generelt uforutsigbarheten av benzodiazepinreaksjoner (10).

Vi har funnet en artikkel som beskriver tilfeller av akutte dystoniske reaksjoner hos barn som brukte kombinasjon av sentralstimulerende midler og atypiske amtipsykotika. Reaksjonene så ut til å være utløst av et kort opphold i behandlingen med det sentralstimulerende midlet. De fleste kasuistikkene omhandlet risperidon og metylfenidat eller dekstroamfetamin, men det henvises også til ett tilfelle med olanzapin og dekstroamfetamin (11).

Produsenten angir at toksisk psykose, i blant med visuelle og taktile hallusinasjoner, er en svært sjelden bivirkning ved bruk av Ritalin®. Samtidig angir de at Ritalin® skal ikke brukes til psykotiske barn på grunn av risiko for forverrelse av adferds- og mentale forstyrrelser (9). RELIS har ikke undersøkt hvorvidt det med tanke på dette er tilrådelig å reintrodusere Ritalin® hos denne pasienten.

Konklusjon
Metylfenidat kan teoretisk øke serumkonsentrasjonen av olanzapin via hemming av CYP 2D6, men det er lite trolig at dette har klinisk betydning.

Metylfenidat kan redusere og olanzapin øke den sederende effekten av oksazepam. Kombinasjonen av de tre legemidlene kan muligens øke risikoen for paradoksale benzodiazepinreaksjoner. RELIS har funnet kasuistikker på dystone reaksjoner etter kort opphold i behandlingen med sentralstimulerende legemidler hos barn på kombinasjonsbehandling med atypiske antipsykotika, som for eksempel olanzapin.

Referenser:
  1. Klasco RK (Ed): a) Methylphenidate b)oxazepam (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15.06.2006).
  2. Flockhart D, Oesterheld JR (editors). P450 drug interactions: Methylphenidate. Version 1.37. Copyright 1997-2003.
  3. Physicians' Desk Reference (electronic version). Zyprexa Tablets. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15.06.2006).
  4. RELIS database 2005; spm.nr. 2788, RELIS Sør. (www.relis.no)
  5. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (15.06.2006).
  6. Ririe DG et al. Unexpected interaction of methylphenidate (Ritalin®) with anaesthetic agents. Paediatr Anaesth 1997; 7(1): 69-72.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa®. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20.03.2006).
  8. www.drugs.com
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin®. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 23.09.2005).
  10. RELIS database 2004; spm.nr. 3010, RELIS Vest. (www.relis.no)
  11. Benjamin E, Salek, S. Stimulant-atypical antipsychotic interaction and acute dystonia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44(6): 510-11.