Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lokal og systemisk behandling av allergi hos gravide og ammende



Fråga: En lege ønsker informasjon om hvilke systemiske antihistaminer gravide eller ammende kan bruke, og spesielt om noen andregenerasjons antihistaminer kan brukes. Legen ønsker også tilsvarende informasjon for lokalbehandling. Er det for eksempel tilrådelig å bruke Lomudal® (natriumkromoglikat) øyedråper/nesespray?

Svar: SYSTEMISKE ANTIHISTAMINER RELIS har i mange tidligere utredninger, og i en artikkel fra 2004 konkludert med følgende:

GRAVIDITET Da man har størst erfaring med bruk av førstegenerasjons antihistaminer hos gravide er disse førstevalg ved graviditet, og da spesielt deksklorfeniramin. På grunn av begrenset erfaring frarådes bruk av andregenerasjons antihistaminer ved graviditet inntil videre. Dette gjelder spesielt loratadin og desloratadin, på bakgrunn av rapporter om hypospadi hos barn etter maternal bruk av loratadin under graviditeten.

AMMING Til kvinner som ammer anbefales andregenerasjons antihistaminer ettersom førstegenerasjons antihistaminer kan gi døsighet også hos barnet. Tilgjengelige data tyder på at cetirizin går over i morsmelk i større grad enn loratadin. Loratadin, eventuelt desloratadin, foretrekkes derfor som førstevalg blant nyere antihistaminer til ammende (1).

Oppfølgende litteratursøk
Det er ikke kommet ny dokumentasjon som endrer anbefalingene vedrørende amming. Når det gjelder systemisk bruk av antihistaminer under graviditet har vi funnet følgende:

Loratadin og hypospadi: Bakgrunn for advarselen om bruk av loratadin under graviditet var en studie fra 2001, hvor data fra det svenske Medisinske Fødselsregisteret viste en mulig økt risiko for hypospadi etter maternal bruk under graviditeten. Nye studier, samt videre oppfølging av data fra dette registeret har ikke bekreftet en slik sammenheng, og det initiale funnet var trolig et artefakt (2).

En oversiktsartikkel fra 2006 om behandling av allergisk rhinitt under graviditet anbefaler andregenerasjons antihistaminer (loratadin og cetirizin) fremfor førstegenerasjons antihistaminer. Forfatterne begrunner denne anbefalingen med at førstegenerasjons antihistaminer generelt ikke lenger er førstevalg på grunn av sederende effekt (3). RELIS kan ikke se at anbefalingen er basert på dokumentasjonsgrunnlaget ved graviditet. Forfatterne av en tilsvarende oversiktsartikkel fra 2005 fastholder de tidligere anbefalingene om å bruke førstegenerasjons antihistaminer fremfor andregenerasjons antihistaminer. Forfatterne angir at loratadin er det andregenerasjons antihistaminet som er mest undersøkt i forbindelse med graviditet, uten at det er funnet noen tilsynelatende økt risiko for teratogen effekt (4). En svensk kilde angir at dagens dokumentasjon om risiko for fosterskade ikke gir grunnlag for å velge ett preparat fremfor ett annet, men at det er mest erfaring ved bruk av loratadin og cetirizin. Det svenske Medisinske Fødselsregisteret inneholder nå 4779 og 3188 tilfeller hvor mødrene har brukt henholdsvis loratadin eller cetirizin under graviditet (5).

LOKALBEHANDLING
Natriumkromoglikat (Lomudal® nesespray og øyedråper, Lecrolyn® øyedråper) GRAVIDITET Det er ikke påvist fosterskade ved bruk av natriumkromoglikat, og mange forfattere anbefaler natriumkromoglikat som førstevalg ved behandling av allergisk rhinitt hos gravide (3,4). AMMING Overgangen til morsmelk er minimal, og natriumkromoglikat kan brukes av ammende (6).

Antihistaminer
Det er generelt lite dokumentasjon på okkulær eller nasal bruk av antihistaminer i forbindelse med graviditet eller amming.

Levokabastin (Livostin® øyedråper og nesespray)
GRAVIDITET Levokabastin har vist seg å være teratogen i dyreforsøk ved doser som var 16 500 ganger høyere enn maksimalt anbefalte humane okkulære dose (7).

I preparatomtalen for Livostin® øyedråper angir produsenten at den systemiske eksponeringen for levokabastin antas å være så liten at risikoen for skadelige effekter på svangerskapsforløpet, fosteret, nyfødte barn eller diebarn trolig er liten (8). Når det gjelder nesespray angir produsenten av preparatet bare skal brukes dersom fordelen oppveier en mulig risiko (9).

En kilde angir at det i det svenske Medisinske Fødselsregisteret er registrert 613 barn hvis mødre hadde brukt levokabastin nesedråper i tidlig graviditet. Tretten barn (2,1%) hadde en misdannelse, hvorav noen alvorlige, men det var ingen overhyppighet av de enkelte misdannelsene. Det er bare registrert to barn hvis mødre brukte levokabastin øyedråper under tidlig graviditet, hvorav ett hadde ventrikkelseptumdefekt. Den samme kilden konkluderer med at nesedråper eller øyedråper med levokabastin uten risiko kan brukes under graviditet (5).

AMMING Norsk legemiddelhåndbok angir at øyedråper med levokabastin kan brukes av ammende. Når det gjelder nesespray angir legemiddelhåndboken at overgangen til morsmelk er høy, og at preparatet kun bør brukes sporadisk av kvinner som ammer (6). En annen kilde angir derimot at bare små mengder levokabastin er gjenfunnet i morsmelk etter okkulær eller nasal administrasjon (7). En svensk kilde angir at det mangler dokumentasjon på overgangen til morsmelk og eventuelle effekter på barna, men at risikoen for at barna skulle påvirkes ved lokal behandling med øyedråper eller nesespray er liten (10). Et oppslagsverk angir ett tilfelle hvor barnets daglige dose levokabastin via morsmelk ble beregnet til 0,5 mikrogram, som er for lavt til å være klinisk relevant. Det fremgår imidlertid ikke klart hvorvidt moren brukte okkulær eller nasal formulering (11). Produsenten angir at det er lite sannsynlig at barn som ammes påvirkes ved bruk av nesespray i terapeutiske doser (9).

Azelastin (Lastin® øyedråper og nesespray, Azelvin® nesespray)
GRAVIDITET
Erfaring mangler, og en svensk kilde angir forsiktighet ved bruk i tidlig graviditet (5).
AMMING

Dokumentasjon på overgang til morsmelk og eventuelle effekter på diebarn mangler, og amming frarådes inntil videre (10). En kilde angir at det er lite sannsynlig at nasal eller okkulær bruk av azelastin gir klinisk relevante nivå i morsmelk, men at produktet er så bittert på smak at selv små mengder kan gi bismak på morsmelken (11).

Emedastin (Emadine® øyedråper)
GRAVIDITET En svensk kilde angir at systemisk absorpsjon er liten, og at øyedråper med emedastin kan brukes under graviditet uten risiko. I det svenske Medisinske Fødselsregisteret er det 12 barn hvis mødre brukte emedastin øyedråper under graviditeten. Ingen av barna hadde misdannelser (5). Produsenten angir at terapeutiske doser emedastin øyedråper kan brukes under graviditet (12) AMMING RELIS har ikke funnet dokumentasjon eller anbefalinger.

Ketotifen (Zaditen® øyedråper)
GRAVIDITET En svensk kilde angir at øyedråper med ketotifen uten risiko kan brukes av gravide, da det ikke er sannsynlig at tilstrekkelige store mengder absorberes systemisk til å kunne påvirke fosterutviklingen. Det er ingen tilfeller i det svenske Medisinske Fødselsregisteret med denne eksponeringen (5). AMMING Både Norsk legemiddelhåndbok og produsenten angir at ketotifen øyedråper kan brukes av ammende (6,13).

Olopatadin (Opatanol® øyedråper)
GRAVIDITET En svensk kilde angir at øyedråper med olopatadin kan brukes under graviditet, da den systemiske absorpsjonen trolig er for liten til å kunne påvirke fosteret. Det er ikke rapportert om erfaring hos gravide, og det er ingen tilfeller i det svenske Medisinske Fødselsregisteret med denne eksponeringen (5). AMMING Farmakokinetiske egenskaper tilsier minimal eksponering av diebarnet (6). Studier utført av produsenten viser at absorpsjonen fra øyedråpene er lav, og i de fleste tilfellene udetekterbar (11). Produsenten fraråder likevel bruk under amming (14).

Antazolin/tetryzolin (Spersallerg® øyedråper)
Vi har ikke funnet dokumentasjon eller anbefalinger på bruk av antazolin eller tetryzolin under graviditet eller amming.

Andre midler
Nedokromil (Tilavist® øyedråper) GRAVIDITET En svensk kilde angir at øyedråper med nedokromil kan brukes under graviditet uten risiko, da det trolig ikke er tilstrekkelig systemisk absorpsjon til at barnet påvirkes (5). En annen kilde angir at mindre enn 4% av total dose absorberes systemisk ved kronisk okkulær bruk (15). I det svenske Medisinske Fødselsregisteret finnes 51 barn, hvis mødre brukte nedokromil øyedråper i tidig graviditet - ett barn hadde hypospadi (5).

En studie identifiserte 32 graviditeter med 1.trimester eksponering ovenfor nedokromil, med følgende utfall: En spontanabort, åtte planlagte aborter, 22 barn født til termin uten misdannelser og ett barn med misdannelse (hjertedefekt). Nedokromil finnes også som inhalasjonsmedisin, og det er ikke spesifisert hvilken administrasjonsform mødrene brukte (16).

AMMING Norsk legemiddelhåndbok angir at det ikke er kjent risiko hos ammede, og produsenten angir at nedokromil går over i morsmelk, men at det ved bruk av øyedråper er lite sannsynlig at diebarn blir påvirket (6,17).

Lodoksamid (Alomide® øyedråper)
De færreste aktuelle oppslagsverkene har informasjon om dette virkestoffet. Produsenten angir at øyedråpene bare bør brukes av gravide når fordelene oppveier eventuell risiko, og at preparatet ikke bør brukes av ammende (18).

GLUKOKORTIKOIDER
GRAVIDITET I følge Norsk legemiddelhåndbok er det ingen grunn til å fraråde nødvendig lokal bruk av glukokortikoider hos gravide (6). RELIS har tidligere utredet bruk av nasale glukokortikoider hos gravide og konkludert med følgende: Sikkerheten ved bruk av intranasale glukokortikoider er ikke endelig avklart, men det er lite som tyder på teratogene effekter eller påvirkning av fosterets binyrebark. Som ved all bruk av glukokortikoider bør man i utgangspunktet være forsiktig, særlig tidlig i svangerskapet. Saltvannsskylling og lokalt natriumkromoglikat er sikre behandlingsalternativer som kan forsøkes først. Ved svangerskapsrhinitt vil glukokortikoider trolig ikke ha effekt. Ved uttalt rhinitt av andre årsaker vil intranasale glukokortikoider være et behandlingsalternativ med liten risiko. Den kliniske erfaringen er størst ved bruk av budesonid (19).

Forfatterne av en oversiktsartikkel på behandling av allergisk rhinitt under graviditet anbefaler intranasale glukokortikoider som førstevalg. Begrunnelsen er at dette er den mest effektive behandlingen, og at intranasale glukokortikoider ikke er vist å være fosterskadelig, samt at systemisk absorpsjon er begrenset (4).

AMMING Norsk legemiddelhåndbok angir at inhalasjonsbehandling med glukokortikoider i anbefalte terapeutiske doser eller annen lokal bruk av glukokortikoider er forenelig med amming (6). En annen kilde støtter denne konklusjonen (10).

KONKLUSJON
Ved behov for medikamentell behandling av allergisk rhinitt hos gravide og ammende er lokal bruk av natriukromoglikat et trygt alternativ som kan forsøkes først. Intranasale glukokortikoider har god effekt og forbundet med liten risiko for fosterskader, og enkelte forfattere anbefaler derfor dette som et alternativt førstevalg. Den kliniske erfaringen ved bruk under graviditet er størst for budesonid.

Det er lite dokumentasjon på okkulær eller nasal bruk av antihistaminer, men farmakokinetiske betraktninger gjør at bruk av flere av disse anses som forenelig med graviditet og amming.

Ved behov for systemiske antihistaminer under amming anbefales andregenerasjons antihistaminer ettersom førstegenerasjons antihistaminer kan gi døsighet og irritabilitet også hos barnet. Tilgjengelige data tyder på at cetirizin går over i morsmelk i større grad enn loratadin. Loratadin, eventuelt desloratadin, foretrekkes derfor som førstevalg blant nyere antihistaminer til ammende. Når det gjelder graviditet har førstegenerasjons antihistaminer vært anbefalt som førstevalg på grunn av størst datagrunnlag. Erfaringen med andregenerasjons antihistaminer har etter hvert blitt større, og det er trolig ikke lenger noen grunn til å fraråde bruk av andregenerasjons antihistaminer under graviditet. Erfaringen er størst for loratadin og cetirizin.

Referenser:
  1. Solhaug V, Hoff Roland P-D. Bruk av antihistaminer under graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(10): 1390-1.
  2. RELIS database 2006; spm.nr. 1463, RELIS Øst. (www.relis.no)
  3. Piette V, Daures et al. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep 2006; 6(3): 232-8.
  4. Gilbert C, Mazzotta P et al. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis. Drug Safety 2005; 28(8):707-19.
  5. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (27.06.2006).
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27.06.2006).
  7. Klasco RK (Ed): Levocabastine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (27.06.2006).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Livostin øyedråper. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 21.04.2006).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Livostin nesespray. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 07.10.2004).
  10. Al-Shurbaji A (red.). Läkemedel och amning. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (27.06.2006).
  11. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2004; 11th ed.: 475.
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Emadine. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.03.2004).
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zaditen. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16.11.2005).
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Optanol. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 12.06.2002).
  15. Klasco RK (Ed): Nedocromil (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (27.06.2006).
  16. Wilton LV, Pearce GL et al. The outcomes of pregnancy in women exposed to newly marketed drugs in general practice in England. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:882-9.
  17. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tilavist. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.04.2002).
  18. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alomide. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 09.04.2003).
  19. RELIS database 2004; spm.nr. 790, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)