Frågedatum: 2006-09-01

RELIS database 2006; id.nr. 1227, RELIS Nord-Norge

TNF-alfa hemmere mot uveitt

Fråga: En mann med alvorlig erosiv leddgikt får Enbrel® ( etanercept) 50 mg/uke med veldig god effekt på leddene. Før han startet med Enbrel® fikk han påvist bilateral uveitt. Denne har vært behandlingsrefraktær på lokal- og Enbrelbehandling, men hatt effekt av høydose prednisolon. Pasienten har nå utviklet synstap. Foreligger det data om det er forskjell i effekt på uveitter ved bruk av infliximab kontra etanercept? Pasienten er motvillig til å skifte til infliximab.

Svar: Vi har ikke funnet noen randomiserte kontrollerte studier hvor infliximab er direkte sammenlignet med etanercept i behandling av uveitt.

En oversitsartikkel har analysert data fra fire placebokontrollerte studier, to med infliximab og to med etanercept, i tillegg til data fra tre åpne studier (1). Blant pasientene som fikk infliximab var insidensen av uveitt 3,4/100 pasientår (95% KI 1,1-8,0), mens insidensen var 7,9/100 pasientår (95% KI 5,5-11,1) blant dem som fikk etanercept. Denne forskjellen var ikke statistisk signifikant. Det er flere forhold som er verdt å merke seg ved denne analysen. For det første skal man være varsom med å sammenligne data fra ulike studier da inklusjonskriteriene kan være forskjellige. For det andre var den samlede observasjonstiden betydelig lengre for entanercept enn for infliximab, henholdsvis 430 og 146 pasientår. I tillegg var det lavere insidens av uveitt før inklusjon i etanerceptstudiene, og flere av etanerceptstudiene tillot adjuvant behandling med andre legemidler enn TNF-alfa hemmere.

En prospektiv studie (n=23) fant at 78% av pasientene med refraktær uveitt responderte positivt på behandling med infliximab (2). Responsen var definert ut fra effekt på synsskarphet, grad av inflammasjon i øyet, behov for medisinering og vurdering av angiografi etter behandling i 10 uker. Fjorten av responderne skulle fortsette behandlingen i ytterligere ett år, men fem kunne ikke fullføre på grunn av bivirkninger av behandlingen.

En retrospektiv studie sammenlignet infliximab (n=13) og etanercept (n=11) ved behandling av uveitt hos barn (3). Forfatterne fant at en signifikant større andel av pasientene som fikk infliximab hadde god eller moderat god effekt av behandlingen i forhold til dem som fikk etanercept. Dette funnet må tolkes med varsomhet, da det er åpenbare forskjeller mellom behandlingsgruppene når det gjelder bakenforliggende sykdom. Et interessant funn i denne studien var at tre pasienter, som ikke hadde fått effekt av etanercept mot uveitten, responderte på behandling med infliximab.

En annen retrospektiv studie brukte den enkelte pasienten som egen kontroll ved at de sammenlignet insidensen av uveitt før og etter behandling med TNF-alfa hemmere (4). Forfatterne fant ingen effekt av etanercept (n=13) med en insidens før og etter behandling på henholdsvis 58,5 og 54,6/100 pasientår. Tilsvarende for infliximab (og adalimumab) (n=33) var 50,6 og 6,8/100 pasientår. Dette funnet må også tolkes med varsomhet da det er basert på selvrapportert retrospektive data. De betyr at uveittdiagnosen ikke er verifisert av lege. Insidensen av uveitt i denne studien er høyere enn i de andre studiene vi har gjennomgått, noe som underbygger mistanken om usikker diagnose.

Konklusjon
Vi har ikke funnet noen randomiserte kontrollerte studier hvor infliximab er direkte sammenlignet med etanerecept i behandling av uveitt. Data fra studier hvor de enkelte preparatene er sammenlignet med placebo, antyder at effekten av infliximab kan være bedre enn effekten av etanercept. Disse funnene må tolkes med varsomhet da det kan være forskjeller i sykelighet mellom pasientgruppene som en slik analyse ikke kan fange opp.

Retrospektive data gir holdepunkter for at infliximab (og adalimumab) kan ha bedre effekt enn etanercept mot uveitt, men disse funnene er beheftet med stor usikkerhet da slik metodikk også kan gi forskjeller i sykelighet mellom pasientgruppene som analysen ikke kan fange opp.

En studie rapporterte at noen pasienter som ikke fikk effekt av etanercept responderte på behandling med infliximab.

1. Braun J, Baraliakos X et al. Decreased incidence of naterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arth Rheum 2005; 52(8): 2447-51.
2. Suhler EB, Smith JR et al. A prospective study of infliximab therapy for refractory uveitis. Arch Ophtalmol 2005; 123: 903-12.
3. Saurenmann RK, Levin AV et al. Tumor necrosis factor alfa in the treatment of childhodd uveitis. Rheumatology 2006; 45: 982-9.
4. Guignard S, Gossec L et al. Efficacy of tumor necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in spondyloarthropathy patients: a retrospective study. ARD online First, published on August 10, 2006 as 10.1136/ard.2006.052092 (04.09.06)