Bivirkningsprofil for paroxetin og sertralin
Fråga: Det dreier seg om en kvinne i 50 årene som har seponert Seroxat ® (paroxetin) på grunn av bivirkninger. En er ikke kjent med hvilken dosering hun brukte. Kvinnen har nå startet behandling med Zoloft ® (sertralin) i dosen 25 mg morgen og 25 mg kveld. Kvinnen har kontaktet apoteket med spørsmål om bivirkningsprofilen for de to preparatene. Apotekfarmasøyten har henvendt seg til RELIS for å få en vurdering av dette.
Svar: Rapporter om bivirkninger etter bruk av SSRI foreligger som kasuistikker, publiserte kliniske forsøk eller rapporter fra programmer for overvåkning av effekt, sikkerhet og bivirkninger omkring legemiddelbruk. Disse kildene har ulike styrker og svakheter.
Insidens og alvorlighetsgrad av bivirkninger etter bruk av SSRI er doseavhengige. Dette forholdet er viktig å ha i mente, da det i flere av de tidlige kliniske forsøkene med SSRI ble brukt doser som var høyere enn nødvendig for å oppnå tilfredsstillende klinisk effekt (1). Et annet forhold er at flere av de rapporterte bivirkningene etter bruk av SSRI kan forveksles med symptomer av depressiv sykdom.
RELIS har funnet en oversiktsartikkel om bivirkninger etter bruk av SSRI som bygger på data fra ulike kilder (2). Denne artkkelen rapporterer data fra 22 kliniske forsøk hvor ulike SSRI er sammenlignet med hverandre. Det er relativt få pasienter som er inkludert i disse forsøkene og observasjonstidene har vært korte (6 - 26 uker). Seponering på grunn av bivirkninger er et klinisk relevant mål, men kan være påvirket av bias i rapportering på grunn av varierende studiedesign (2). Den totale andelen av pasientene som seponerer behandlingen er et objektivt mål, men uttrykker bare delvis hvor godt et legemiddel blir tolerert da behandlingen kan seponeres av andre årsaker enn bivirkninger. En metaanalyse over 19 studier av fem ulike SSRI viste at signifikant færre pasienter seponerte sertralin på grunn av bivirkninger sammenlignet med de fire andre SSRI som gruppe. Imidlertid var det i denne analysen kun en studie som direkte sammenlignet paroxetin og sertralin (2).
Data fra et spontanrapporteringssystem vil alltid medføre vanskelige overveielser omkring kausalitet mellom rapporterte bivirkninger og legemiddelbruk. Det er ikke mulig å si noe om insidens for ulike bivirkninger basert på slike data, da både antall hendelser og antall brukere er ukjente størrelser. Ved et spontanrapporteringssystem vil man se flest rapporterte bivirkninger de to første årene etter marknadsføringen av et preparat (2). Slike data er analysert for ulike SSRI og de hyppigst forekommende bivirkningene er rangert. Her ble det funnet at for de to første årene etter markedsføring var det kommet om lag fire ganger så mange rapporter om gastrointestinale bivirkninger for paroxetin enn det var for sertralin. I tillegg var det flere rapporter om generelt ubehag, psykiatriske- og nevrologiske reaksjoner for paroxetin (2).
I England er det gjennomført et system hvor en følger kohorter på opp mot 10000 pasienter som har startet legemiddelbehandling med et nytt legemiddel (3). Etter 6-12 måneders behandling blir legen bedt om å gi en skriftlig vurdering av behandlingsforløpet. Data fra dette materialet tyder på at bruk av paroxetin oftere er assosiert til tretthet, skjelving og unormal svetting enn sertralin (2). Slike data bør imidlertid tolkes med varsomhet, da det er mange usikkerhetsfaktorer forbundet med slik metodikk.
KONKLUSJON Data om bivirkninger fra ulike kliniske forsøk er vanskelige å vurdere på grunn av varierende inklusjonskriterier, varierende behandlingslengde og usikkerhet om hva som er ekvipotente doser for de forskjellige SSRI. I tillegg kan det mangle opplysninger om alvorlighetsgrad, om bivirkningen var en engangs hendelse, om den var intermitterende eller om den var vedvarende.
Data fra spontanrapporteringssystemer gir ikke informasjon om insidens for de ulike bivirkningene, og det er sannsynlig at det produktet som har størst markedsandel også vil få flest rapporter om bivirkninger.
Data fra det engelske materialet, som følger store kohorter med pasienter som har startet behandling med et nytt legemiddel, er også beheftet med usikkerheter. Det er få av legene som svarer på henvendelsene, det blir kun hentet data fra primærhelsetjenesten, en har ingen kunnskap om compliance og en har ikke informasjon om pasienten har andre lidelser i tillegg.
Det er vanskelig å vurdere om det er signifikante skilnader i bivirkningsprofilene for to ulike SSRI. Data fra metaanalysen i nevnte oversiktsartikkel gir imidlertid holdepunkter for å hevde at en mindre andel av pasientene seponerer behandling med sertralin enn behandling med paroxetin på grunn av bivirkninger. Dette trenger ikke være klinisk relevant ved valg av preparat første gang, men gir et rationale for å forsøke sertralin dersom pasienten ikke har tolerert andre SSRI (2).
MEDLINE søkt siste gang 22.11.99 med termene: selective serotonine reuptake inhibitors, serotonine uptake inhibitors, adverse effects, randomized controlled trials.
Referenser:- Preskorn SH. Clinical pharmacology of selective serotonine reuptake inhibitors 1996: 81. ISBN 1-884735-08-8.
- Edwards JG, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999; 57 (4): 507-33.
- Prescription event monitoring. The Southhampton Drug Safty Research Unit (DSRU).