Frågedatum: 1999-12-20

RELIS database 1999; id.nr. 140, RELIS Nord-Norge

Tannskader ved høyt innhold av fluorid i drikkevann

Fråga: Det er målt et innhold av fluorid på 3-5mg/l i en privat drikkevannskilde. En tannlege ønsker å vite om det er beskrevet tannskader ved bruk av drikkevann som inneholder slik mengde fluorid.

Svar: Innom de norske forskningsmiljøene i odontologi er det delte meninger om betydningen av dental fluorose (1). Noen mener at enhver form for dental fluorose er patologisk, mens andre mener at litt fluorose er gunstig da dette beskytter mot karies.

Det er hevdet at kontinuerlig eksposisjon for små mengder fluorid gjennom perioden tennene blir utviklet, er en risikofaktor for dental fluorose (2,3). En vurdering av hvilken mengde fluorid som gir dental fluorose krever kjennskap til det totale inntaket av fluorid, spesielt de første leveårene. Fluorid kommer fra flere kilder hvor drikkevann, mat, kosttilskudd, tannkrem og munnskyllevæsker trolig er de viktigste. Dette gjør det vanskelig å designe gode studier som kan belyse denne problemstillingen. Dental fluorose blir dessuten klassifisert på forskjellige måter, noe som gjør sammenligning av resultater fra ulike studier vanskelig. Ingen av klassifikasjonssystemene er testet mot en gullstandard (4).

WHO anbefaler at drikkevann bør inneholde fluorid i konsentrasjonen 0,5-1 mg/l, og i Norge er den maksimale anbefalte konsentrasjonen 1,5 mg/l. Det er imidlertid mange drikkevannskilder som har høyere innhold av fluorid enn dette (4).

I en studie fra et lite lokalsamfunn i Canada hvor det ble tatt i bruk en ny drikkevannskilde, ble data for 48 skolebarn analysert (5). Fluoridkonsentrasjonen i vannet fra denne kilden ble målt flere ganger over en periode på åtte år, og varierte mellom 0,1 og 3,8 mg/l. Forskerne klassifiserte fluorosen etter "Pendrys Fluorosis Risk Index". Dette klassifikasjonssytemet måler fluorose på fire emalje soner på hver tann og disse sonene blir delt inn i tre klasser. Klasse I er de delene av tannen hvor dannelsen av emalje starter i løpet av det første leveåret. Klasse II er de delene av tannen hvor dannelse av emalje foregår i løpet av første til tredje leveår. Klasse III er den resterende delen av tannen.

Av 84 skoleelever ble 74 undersøkt. Foreldrene til 60 av disse aksepterte å bli intervjuet om barnets eksposisjon for fluorid, og av disse 60 barna var det 48 som hadde brukt samme drikkevannskilde gjennom hele livet. Forfatterne delte barna i fem grupper; eksponert for drikkevann fra den nye kilden fra fødselen, eksponert fra første leveår, andre leveår, tredje leveår og fra fjerde leveår eller senere. Forfatterne beregnet odds ratio for dental fluorose mellom den gruppen som var eksponert fra fødselen og de andre gruppene. Forfatterne fant ingen skilnad i forekomsten av fluorose på minst to tenner mellom gruppene. I en subanalyse over fluorose klasse I var det signifikant skilnad mellom den gruppen som hadde vært eksponert fra fødselen og de andre gruppene. Forfatterne hevder at fem av disse barna hadde behov for umiddelbar behandling av fluorosen.

Resultatene fra denne studien må tolkes med varsomhet da det er et lite antall pasienter som inngår i analysen. I utgangspunktet var det 84 skoleelever som kunne vært innrullert i studien. Forfatterne drøfter ikke hvordan en inklusjon av de resterende 24 barna kunne påvirket resultatet. De store konfidensintervallene for odds ratio i analysen tyder på at det er stor spredning i resultatene.

I en annen studie hvor 1367 skolebarn i andre klasse ble undersøkt, ble grad av dental fluorose klassifisert etter "Tooth Surface Index of Fluorosis" (TSIF) (6). Dette klasssifikasjonssystemet er gradert fra 0-4, hvor en score på 1-4 indikerer ulike grader av fluorose. Alle barna fikk tilbud om analyse av drikkevannskilden, og foreldrene ble i tillegg spurt om å fylle ut et spørreskjema for å kartlegge den totale eksposisjonen for fluorid. Forfatterne fikk valide data fra 752 barn. Av disse hadde 487 brukt den samme vannkilden de tre første leveårene. Forfatterne delte disse barna i to grupper etter innholdet av fluorid i drikkevannet. Den ene gruppen brukte drikkevann med et innhold av fluorid på mindre enn 0,7 mg/l, mens den andre gruppen brukte drikkevann med et høyere innhold av fluorid. For TSIF score på 1 eller større fant forfatterne ingen skilnad mellom gruppene. For TSIF score på 2 eller større var det en signifikant skilnad mellom gruppene. I en multivariat analyse med syv variabler fant forfatterne at innholdet av fluorid i drikkevann, hvor lenge barnet ble ammet og bruk av fluor munnskyllevæsker var signifikant assosiert med dental fluorose.

Det er en liten del av skoleelvene som inngår i den endelige analysen hvilket kan medføre seleksjon og skjevheter i materialet. Forfatterne drøfter etter vårt syn ikke tilfredsstillende hvordan dette kan påvirke resultatet av analysen.

I en nylig doktoravhandling fra universitetet i Bergen er forholdet mellom fluorid i grunnvann og dental fluorose undersøkt (4). I avhandlingen er Thylstrup-Fejerskov Index (TF) brukt som et mål på fluorose. Denne skalaen går fra 0-7, hvor en score på 3 eller høyere indikerer alvorlig fluorose. Det blir i avhandlingen blant annet konkludert med at bruk av drikkevann med fluridkonsentrasjon over 0,5 mg/l de to første leveårene gir økt risiko for fluorose (Odds ratio > 10,87. 95% CI 4,53-25,28). Om lag 23% av barna som fikk diagnostisert fluorose i denne studien hadde en TF score på 3 eller høyere.

KONKLUSJON
I to av studiene er grensen for inklusjon i gruppen med høyt innhold av fluorid i drikkevannet satt til henholdsvis 0,5 og 0,7 mg/l. Selv om studiene har metodologiske svakheter, er det holdepunkter for å hevde at barn som de første leveårene bruker drikkevann med innhold av fluorid over disse grensene, har økt risiko for å utvikle dental fluorose. Risikoen er doseavhengig, og det er rimelig å anta at bruk av drikkevann med innhold av fluorid i området 3-5 mg/l vil medføre høyere risiko enn det som er beskrevet ovenfor. RELIS har ikke funnet data som tyder på at voksne utvikler tannskader ved bruk drikkevann med innhold av fluorid over disse grensene.



Winspirs versjonen av MEDLINE søkt siste gang 11.1.00 med termene:
Fluorosis, dental/all sub-headings
Fluorides/adverse effects
Preventive densitry

1. Reitan JK. RELIS Sør Norge. Pers. medd. 11.1.00.
2. Ellwood RP et al. Fluoride: How to maximaze the benefits and minimize the risks. Dent Update 1998; 25: 365-72.
3. Kimmelman BB. Fluoride: Is there a limit? Compend Cont Educ Dent 1994; 16: 376.
4. Bårdsen A. A study of fluoride in groundwater and dental fluorosis. Thesis 1999. ISBN82-7249-197-4.
5. Ismail AI et al. The risk of fluorosis in students exposed to a higher than optimal concentration of fluoride in well water. J Public Health Dent 1996; 56: 22-7.
6. Brothwell DJ et al. Fluorosis risk in grade 2 students residing in a rural area with widely varying natural fluoride. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 130-6.