Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Analgetika ved akutte smerteanfall hos gravide



Fråga: En lege spør om gravide kan bruke ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) ved akutte smerteanfall, og eventuelt hvilke alternative analgetika som anbefales.

Svar: NSAIDs
Første trimester
Det er grunn til å være forsiktig med bruk av NSAIDs i første trimester. NSAIDs passerer over placenta og gjenfinnes i samme konsentrasjon hos fosteret som hos mor. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet, og resultater fra epidemiologiske studier indikerer mulig økt risiko for spontanabort, kardiovaskulære misdannelser og gastroschisis etter bruk av prostaglandinsyntesehemmere tidlig i svangerskapet. Data på eventuell økt risiko for kardiovaskulære misdannelser er ikke entydige, men om det skulle være en sammenheng mellom NSAIDs og hjertefeil er den individuelle risikoen fortsatt liten, med en absolutt økning fra mindre enn 1 % til omtrent 1,5 % (1-3). Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet, og en kilde angir at risikoen trolig er liten ved tilfeldig kortvarig eksponering i første trimester (1).

Disse funnene må bekreftes i andre studier før man kan konkludere om bruk NSAIDs i tidlig graviditet øker risikoen for medfødte misdannelser. Det svenske Medisinske fødselsregisteret inneholder data på om lag 17 000 barn hvis mødre hadde brukt NSAID i tidlig graviditet. Frekvensen for misdannelser var samme som i en normalpopulasjon (1).

Andre og tredje trimester
Maternal bruk av NSAIDs kan føre prematur lukking av ductus arteriosus og pulmonal hypertensjon. Flere kilder angir at dette først og fremst gjelder bruk i tredje trimester (1-3), men i følge én kilde er det risiko for denne effekten ved bruk av NSAIDs etter svangerskapsuke 20 (4). Flere kasuistikker beskriver at selv små doser over kort tid har ført til prematur lukking av ductus ateriosus, og i noen tilfeller pulmonal hypertensjon og tricuspidafeil. Graden av påvirkning synes å øke utover i svangerskapet (2).

Bruk av NSAIDs mot slutten av svangerskapet kan føre til forlenget blødningstid hos foster og mor, og denne effekten kan forekomme ved lave doser. NSAIDs kan også føre til nedsatt føtal urinproduksjon og oligohydramnios, samt hemme rieaktiviteten og derved forsinke eller forlenge fødselen. På bakgrunn av dette er NSAIDs kontraindisert i tredje trimester (1-3).

Nylig publiserte danske legemiddelmyndigheter en artikkel hvor de advarer mot bruk av NSAIDs under graviditet. De fraråder bruk av NSAIDs under hele graviditeten, og dersom det er sterke indikasjoner for bruk i tidlig graviditet bør dosen være så lav og behandlingsvarigheten så kort som mulig (3).

Alternative analgetika
RELIS har i en tidligere utredning om valg av analgetika til gravide konkludert med at paracetamol er førstevalg ved svake smerter. Ved sterkere smerter er opiater den gunstigste medikamentgruppen, men langvarig maternell bruk under svangerskapet kan gi abstinens hos nyfødte og bruk mot slutten av svangerskapet kan gi neonatal respirasjonsdepresjon. Det er trolig gunstigst å velge et opioid med kort halveringstid både for modersubstans og eventuelle metabolitter, ettersom halveringstiden kan være økt hos gravide og nyfødte. Man reduserer dermed risikoen for akkumulering og at bivirkninger henger igjen i lang tid hos foster/nyfødte. Ketobemidon og morfin synes å være best egnet, og det foreligger mest data på bruk under graviditet for morfin (2, vedlagt). Vi har ikke funnet nyere data som endrer denne konklusjonen, men tramadol eller kodein er ikke nevnt i utredningen. Tramadol har en halveringstid på omlag seks timer (5), og har ingen kjent teratogen effekt. Flere kilder angir imidlertid at tramadol bør unngås under graviditet på grunn av begrenset dokumentasjon (6). Et annet alternativ er kodein eventuelt i kombinasjon med paracetamol. Dette regnes ofte som førstevalg ved behandling av gravide med migrene, men terapigevinsten ved å legge kodein til paracetamol kan være liten og forbigående og 7-10 % av den norske befolkning mangler evnen til å omdanne kodein til morfin (7,8).

En oversiktsartikkel om urolitiasis ved graviditet foreslår initial smertebehandling i form av paracetamol med kodein, hydrokodon eller oksykodon. Dersom det er behov for intravenøs administrasjon kan morfin og petidin forsøkes (9).

Det er ikke dokumentert at opioider er teratogene, men noen studier har funnet økt forekomst av enkelte misdannelser uten at dette er bekreftet i andre studier. Man kan heller ikke utelukke en risiko for at eksponering for opioider in utero kan påvirke fosterets hjerneutvikling (1,10). Det er derfor viktig at opioider bare brukes på klar indikasjon hos gravide, og at man tilstreber bruk av lavest mulig effektive dose i så kort tidsperiode som mulig.

Konklusjon
NSAIDs bør ikke brukes under første og andre trimester uten at det er strengt nødvendig, og er kontraindisert i tredje trimester. Ved bruk i første og andre trimester bør dosen være så lav og behandlingsvarigheten så kort som mulig. Førstevalg ved svake smerter er paracetamol og ved sterke smerter kan man bruke morfin i lavest mulig effektive dose.

Referenser:
  1. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (26.05.2007).
  2. RELIS database 2005; spm.nr. 3359, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Larsen JB, Pedersen ST. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer - mulige risici ved anvendelse under graviditet. Ugeskr Læger 2006; 168(43): 3709-11.
  4. Østensen M, Khamashta M et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006; 8(3): 209 (epub ahead of print).
  5. Klasco RK (Ed): Tramadol (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (11.06.2007).
  6. RELIS database 2007; spm.nr. 1389, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2005; spm.nr. 1039, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  8. RELIS database 2005; spm.nr. 3389, RELIS Vest. (www.relis.no)
  9. Cormier CM, Canzoneri BJ et al. Urolithiasis in pregnancy: current diagnosis, treatment, and pregnancy complications. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(11): 733-41.
  10. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 377-8.