Glukokortikoider mot kjemoterapiindusert kvalme
Fråga: En kreftavdeling er i ferd med å implementere nye retningslinjer for kvalmeprofylakse ved kjemoterapi. I den forbindelse har de en del spørsmål knyttet til bruk av glukokortikoider.
Svar: Spørsmål: Er det dokumentert at de andre steroidene i ekvipotente doser har samme antiemetogene effekt? Ved Moderat emetogen kjemoterapi (MEC) er vi usikker på om 8 mg dexamethason dose kan være nok i motsetning til 16 mg som gis i dag?
RELIS har ikke funnet studier som sammenligner antiemetisk effekt av deksametason, metylprednisolon og prednisolon, men i følge en oversiktsartikkel kan andre kortikosteroider erstatte dexametason i ekvipotente doser (1). En randomisert dobbelt-blind placebokontrollert crossoverstudie hos 61 brystkreftpasienter behandlet med kjemoterapi (ikke cisplatin), fant at 250 mg metylprednisolon intravenøst like før kjemoterapi var overlegent placebo når det gjaldt pasientenes opplevelse av kvalme (2). Denne studien ble fulgt opp av en tilsvarende doseutprøvende studie, hvor en fant at 250 mg ikke gav bedre effekt enn 40 mg metylprednisolon, blant annet vurdert ut fra antall episoder med kvalme (3). Dette står i kontrast til en tidligere studie som viste at metylprednisolon (250-500 mg) ikke hadde antiemetisk effekt hos pasienter som ble behandlet med cisplatin for første gang (4). For deksametason fant en gruppe at 20 mg gir signifikant bedre effekt på kvalme enn lavere doser i kombinasjon med 5-HT3-antagonist ved ciplatinbehandling (5), mens den samme gruppen i en dosefinnende studie fant at deksametason 8 mg i kombinasjon med 5-HT3 antagonist som enkelt intravenøs dose før kjemoterapi er like effektivt som 24 mg for å forebygge akutt kvalme utløst av antracykliner, karboplatin eller cyklofosfamid (6).
Spørsmål: Er ett av stoffene metylprednisolon/prednisolon å foretrekke framfor det andre som kvalmeprofylakse og eventuelle bivirkninger? Det går blant annet "rykter" om at medrol smaker mye vondere enn prednisolon.
En faktor det bør tas høyde for er mineralkortikoid effekt. Deksametason og metylprednisolon har minimal mineralkortikoid effekt, mens prednisolon har mineralkortikoid effekt noe lavere enn kortisol (7). RELIS har ikke funnet studier som sammenligner smak på ulike orale formuleringer av disse kortikosteroidene.
Spørsmål: Kan dere hjelpe oss med konvertering fra dosene 16 mg deksametason og 8 mg deksametason til prednisolon/metylprednisolon intravenøst? Kan vi dosere steroidene en gang daglig, og gjelder dette alle de aktuelle steroidene (de har vel lange halveringstider)?
Prednisolon har fire ganger, metylprednisolon fem ganger og deksametason 25-30 ganger glukokortikoid effekt i forhold til hydrokortison (7). Dette betyr at 16 mg deksametason tilsvarer 100-120 mg prednisolon og 80-96 mg metylprednisolon. Biotilgjengeligheten er anslagsvis 20-40 % lavere for deksametason enn for prednisolon og metylprednisolon (8), noe en bør ta høyde for ved peroral dosering. Deksametason har lenger biologisk virketid (36-72 timer) enn prednisolon og metylprednisolon (15-48 timer) (7). Dette gjelder antiinflammatorisk effekt, og det er usikkert om dette også gjelder den kvalmeprofylaktiske effekten. RELIS har ikke funnet informasjon som tilsier at dette har praktisk betydning for beregning av ekvipotent dose og/eller doseintervall. For de fleste skulle dosering en gang daglig være tilstrekkelig, men enkelte kan ha behov for to daglige doser av prednisolon og metylprednisolon.
Spørsmål: Gir peroral administrasjon mindre bivirkninger enn intravenøs? Noen mener peroral gir mindre "flare" (rødmussethet) enn intravenøs.
Biotilgjengeligheten til glukokortikoider er god. RELIS har ikke funnet data som gir holdepunkter for at peroral administrasjon gir mindre hudbivirkninger enn intravenøs administrasjon.
Spørsmål: Vet dere om NAV kan gi gruppegodkjenning for de uregistrerte Fortecortin®/Decadron® slik at vi kan skrive dem ut på § 5-22 kfr. § 9.9 og slippe å søke for hver enkelt pasient? Derved kunne vi fortsatt med deksametason! Egentlig må vel NAV svare, men kanskje dere vet noe om dette fra andre hyppig brukte uregistrerte produkter?
Avdelingen kan sende "Søknad om registreringsfritak" for ett års forbruk av de aktuelle preparatene, og trenger dermed ikke sende søknad for hver enkelt pasient.
Spørsmålet om refusjon har vi diskutert med sykehusapoteket (9). I følge dem krever NAV individuell søknad om refusjon.
Referenser:- Herrstedt J. Medikamentel behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007; 169: 799.
- Havsteen H, Kjaer M. Double-blind randomized cross-over trial comparing methylprednisolone with placebo in chemotherapy-induced nausea and vomiting: a study with special reference to efficacy parameters. Anticancer Drugs 1991; 2: 571-9.
- Havsteen H, Kjaer M. Antiemetic treatment with two different doses of methylprednisolone in breast cancer patients: a double-blind randomized cross-over study with evaluation of efficacy parameters. Anticancer Drugs 1996; 7: 535-42.
- Schallier D, Van Belle S et al. Methylprednisolone as an antiemetic drug. A randomised double blind study. Cancer Chemother Pharmacol 1985; 14: 235-7.
- Italian Group for Antiemetic Research. Double-blind, dose-finding study of four intravenous doses of dexamethasone in the prevention of cisplatin-induced acute emesis. J Clin Oncol 1998; 16: 2937-42.
- Italian Group For Antiemetic Research. Randomized, double-blind, dose-finding study of dexamethasone in preventing acute emesis induced by anthracyclines, carboplatin, or cyclophosphamide: J Clin Oncol 2004; 22: 725-9.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/xml/main.php?frid=Lk-03-endokr-9454&;b_start=1&element=title&ID=Lk-03-endokr-9456#Lk-03-endokr-9456 (06.06.07).
- Klasco RK (Ed): Dexamethasone, methylprednisolone, Prednisolone. (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (06.06.07).
- Farmasøyt, Sykehusapoteket i Tromsø. Pers. medd. 18.06.07