Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amming ved bruk av paracetamol og kodein (Paralgin Forte)



Fråga: En kvinne ammer et barn på fem måneder. Hun har brukt om lag fire Paralgin Forte daglig i to måneder, og i forbindelse med reseptfornyelse ønsker legen informasjon om hvor mye barnet blir eksponert for og risiko for barnet.

Svar: Paracetamol Overgangen til morsmelk er liten til moderat. Barnets relative dose er trolig mindre enn 6,4 % av morens dose, og dermed betydelig mindre enn terapeutisk barnedose. Det er lang erfaring med bruk av paracetamol hos kvinner som ammer, uten at det er rapportert om bivirkninger hos diebarn. Paracetamol er førstevalg blant smertestillende midler til ammende, men NSAID med kort halveringstid som for eksempel ibuprofen kan også brukes (1-3).

Kodein
Metabolisme til morfin Den sentrale analgetiske effekten av kodein skyldes nedbrytningen via CYP2D6 til morfin (4,5). Spørsmål om effekt av mors bruk av kodein på diebarn gjelder derfor i tillegg mulig effekt av morfin. Omtrent én prosent av den kaukasiske befolkningen er genetisk betinget ultraraske omsettere av legemidler som metaboliseres via CYP2D6, noe som kan føre til at de får høyere morfinkonsentrasjon i serum. Morfin metaboliseres videre via glukoronidering. Nyfødte og spedbarn har redusert evne til å metabolisere legemidler sammenlignet med voksne. Den første leveuken er kapasiteten via CYP2D6 bare 9 % av voksen kapasitet, med økning opp mot 24 % den andre leveuken. Glukoronideringsevnen er også redusert, og halveringstiden av morfin er om lag 3-4 ganger lengre hos nyfødte enn hos voksne. Ved tremånedersalderen er glukoronideringsevnen økt til 30 % av voksen kapasitet (5).

Overgang til morsmelk og klinisk erfaring
Kodein og morfin går i liten grad over i morsmelk. Overgangen er doseavhengig, og mengden tilsvarer omlag 6-10 % av vektjustert maternell dose. Generelt antas effekten av opioider på diebarn å være størst i nyfødtperioden, og fire tilfeller med neonatal apné etter maternell bruk av 60 mg kodein hver 4.-6. time er rapportert uten at man fant kodein i barnas serum. Symptomene forsvant etter seponering. Sedasjon kan også forekomme, men det er få rapporter om bivirkninger hos diebarn etter maternell bruk av doser på 30 mg i forhold til at kodein er forholdsvis ofte brukt postpartum (2,4,5).

The American Academy of Pediatrics har klassifisert kodein som forenelig med amming (6), og sporadisk bruk under amming har vært regnet som relativt trygt (5,6). Dette synet har imidlertid endret seg noe etter en nylig publisert kasuistikk på mulig morfinintoksikasjon med fatal utgang hos et 13 dager gammelt barn. Mor var blitt behandlet med kodein 30 mg + paracetamol 500 mg etter fødsel, først 2 tabletter hver 12. time, og fra dag 2 redusert til halv dose i 2 uker. Analyser viste betydelig høyere konsentrasjon av morfin i morsmelk enn normalt, og genotyping avdekket at moren hadde ultrarask metabolisme av kodein til morfin (4,7). Med bakgrunn i denne kasuistikken anbefaler Statens legemiddelverk at kvinner bør unngå å bruke kodein mens de ammer. Hvis det likevel er nødvendig å bruke kodein bør ammingen avbrytes. Alternativt skal moren informeres nøye om mulige tegn til legemiddelpåvirkning hos barnet. Symptomene på morfinforgiftning kan være døsighet og dårlig sugeevne, små pupiller, kvalme, og i alvorligere tilfeller pustebesvær, blålig hud, kramper og bevisstløshet. Alvorlige forgiftninger hos barn eller voksne som bruker vanlige terapeutiske doser kodein er imidlertid svært sjelden (8).

Det synes å være enighet om at risikoen er størst ved langtidsbehandling hvor akkumulering av morfin kan forkomme (1,3,7,8). Dersom en nøye nytte-risiko vurdering tilsier at moren skal bruke kodein under amming anbefaler flere kilder tett oppfølging med tanke på eventuelle opioideffekter hos både mor og barn (1,7,8). Eventuelle langtidseffekter på kognitiv og psykomotorisk utvikling er dårlig undersøkt (1,3).

Konklusjon
Paracetamol og NSAID, som for eksempel ibuprofen, er førstevalg ved behov for smertestillende under amming.

Overgangen av kodein til morsmelk er lav, og med unntak av noen få rapporter om apné og somnolens er det lite dokumentasjon på toksiske effekter hos diebarn. En nylig publisert kasuistikk om dødsfall hos et 13 dager gammelt diebarn hvis mor hadde ultrahurtig metabolisme av kodein har ført til at flere kilder fraråder langtidsbehandling med kodein under amming. Hvis man etter en grundig nytte-risiko vurdering kommer frem til at mor skal bruke kodein under amming anbefales tett oppfølging med tanke på eventuelle opioideffekter hos både mor og barn.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (28.11.2007).
  2. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2006; 12th ed.: 26-27.
  3. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (28.11.2007).
  4. RELIS database 2006; spm.nr. 3129 RELIS Sør. (www.relis.no)
  5. Drugline database (Sverige) 2006; spm.nr. 22980.
  6. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 378.
  7. Madadi P, Koren G et al. Safety of codeine during breastfeeding: fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Can Fam Physician 2007; 53(1): 33-5.
  8. Statens legemiddelverk. Kodein og risiko for morfinforgiftning hos barn som ammes, publisert 19.12.2006. (http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____60185.aspx) (28.11.2007)