Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler ved graviditet og amming



Fråga: En kvinne i begynnelsen av 20-årene er gravid i uke 7. Hun bruker følgende medikamenter: Risperidon 1 mg (1-0-1) Escitalopram 10 mg (1-0-0) Alimemazin 10 mg (0-0-2) Cetirizin 10 mg (1-0-0). Legen spør om risiko ved bruk av disse under graviditet, fødsel og amming.

Svar: Psykisk lidelse og graviditet
Ved psykisk sykdom hos mor kan manglende behandling i forbindelse med graviditet være forbundet med økt risiko for sykelighet hos både mor og barn. Depresjon under graviditet kan øke risikoen for lav fødselsvekt, pre- og dysmaturitet, og kan gi økt irritabilitet hos den nyfødte. Psykotiske symptomer vil ofte påvirke oppfattelsen av det å være gravid, og kan redusere morens evne til optimal omsorg for det ufødte barnet. Dessuten kan risikoen for impulsiv og selvdestruktiv atferd øke, blant annet med misbruk av rusmidler. Risikoen ved ikke å behandle overstiger i mange situasjoner risikoen for fosterskader av legemiddelbruken (1,2).

Escitalopram
Graviditet
Erfaringen med bruk av escitalopram (S-enantiomeren av citalopram) under graviditet er begrenset, men data på citalopram (racemisk blanding) tyder ikke på økt risiko for misdannelser. Noen nyere studier antyder at bruk av SSRI under graviditet kan gi en liten økt risiko for misdannelser hos barnet, men disse data er beheftet med stor usikkerhet og er til dels motstridende. Hvis en slik økt risiko finnes, er den absolutte risikoen for misdannelser likevel lav. To studier har vist at bruk av paroksetin i første trimester kan øke risikoen for hjertemisdannelser, hovedsakelig ventrikkelseptumdefekt (1).

Bruk av SSRI etter 20. svangerskapsuke er assosiert med vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte, men absolutt risiko er lav (6-12 tilfeller blant 1000 barn eksponert for SSRI i siste del av graviditeten). Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med neonatale seponeringssymptomer/toksiske effekter (irritabilitet, tremor, hypertoni, vedvarende gråt, die- og søvnvansker). Flere kilder angir at man i siste del av graviditeten bør gjøre en ny nytte-/risikovurdering, og i noen tilfeller forsøke å trappe ned dosen dersom morens tilstand tillater det (1).

Det er motstridende data om bruk av SSRI gir økt risiko for prematur fødsel, spontanabort eller dødfødsel, og foreløpig er det lite data om prenatal eksposisjon for SSRI gir langvarig påvirkning av sentralnervesystemet (1).

Amming
Dokumentasjonen for bruk av escitalopram ved amming er begrenset. I en studie med åtte diebarn hvis mødre brukte 10-20 mg escitalopram, beregnet forfatterne gjennomsnittlig vektjustert barnedose til 5,3 % av maternaldose (inklusiv bidrag fra den aktive metabolitten desmetylescitalopram). Plasmakonsentrasjonen av escitalopram ble målt hos fem barn, og var 2-3 mikrogram/L hos ett barn og under deteksjonsgrensen hos de andre. Gjennomsnittlig maternal plasmakonsentrasjon var til sammenligning 24 mikrogram/L. Ingen av barna hadde bivirkninger (3). Generelt anser man at det ved relativ vektjustert barnedose over 10 % er reell risiko for farmakologiske effekter hos barnet (4). Det er publisert ytterligere et par kasuistikker på bruk av escitalopram under amming, og disse omtaler heller ikke bivirkninger hos diebarna (5,6). Erfaringen med citalopram er noe større, og vektjustert dose hos diebarn er mellom 2-6 %. Uspesifikke funn og symptomer som kolikk, redusert matinntak og søvnforstyrrelser er rapportert i noen få tilfeller (3,5).

Risperidon
Graviditet
Det er ingen sikre holdepunkter for økt risiko for strukturelle misdannelser ved bruk av antipsykotika under graviditet, men man kan ikke utelukke at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner. Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved behandling med høye doser i siste trimester (4).

En studie fant en gjennomsnittlig overgang over placenta for risperidon på om lag 50 % (7), men erfaring med bruk under graviditet er begrenset. En prospektiv studie med 151 kvinner som hadde brukt et atypisk antipsykotikum under graviditet, hvorav 49 hadde brukt risperidon, fant ingen økt risiko for større misdannelser (8). Det svenske medisinske fødselsregisteret har data på 59 barn hvis mødre hadde bruk risperidon i tidlig graviditet. Ett barn hadde klumpfot (9). Produsenten publiserte nylig egne data fra 68 prospektivt rapporterte graviditeter med kjent utfall. Av disse barna hadde 3,8 % en misdannelsesdiagnose og 16,9 % av graviditetene endte i spontanabort. Dette er omtrent som forventet sammenlignet med en normalpopulasjon. Blant 197 retrospektivt rapporterte tilfeller hadde en større andel av barna en misdannelsesdiagnose, men det var ikke noe møster i type misdannelser. Mange mødre hadde brukt flere legemidler under graviditeten og i noen tilfeller også rusmidler. Flere barn hadde perinatale symptomer som tremor, irritabilitet, urolighet, problemer med matinntak og somnolens (8).

En kasuistikk beskriver alvorlig hypotensjon under spinalanestesi i forbindelse med keisersnitt hos en kvinne som brukte risperidon. Forfatterne angir at risperidons alfa-adrenerge antagonistiske effekt kan være en mulig årsak (10)

Amming
Risperidon utskilles i morsmelk. I ett tilfelle ble barnets vektjusterte dose beregnet til 4,3 % av maternal dose (11). I et annet tilfelle var morsmelkkonsentrasjonen om lag en tiendedel av maternal serumkonsentrasjon, og én måling viste lav plasmakonsentrasjon av den aktive metabolitten hos barnet (12). I en studie med tre kvinner, hvorav to ammet og én hadde risperidonindusert galaktoré, ble barnas (teoretisk i ett tilfelle) vektjusterte dose beregnet til henholdsvis 2,3 %, 2,8 % og 4,7 %. Plasmakonsentrasjon var under deteksjonsgrensen for de to diebarna (13). Vi har ikke funnet noen rapporter på bivirkninger hos diebarn, men produsenten fraråder amming da man ikke kan utelukke påvirkning av diebarn (14). Tilgjengelige data tyder ikke på noen betydelig risiko for kortsiktige bivirkninger hos diebarn, men man kan ikke utelukke påvirkning av kognitiv utvikling eller risiko for ikke-doserelaterte bivirkninger som malignt nevroleptikasyndrom (11-13).

Antihistaminer
Graviditet
Det er lite humandata på bruk av alimemazin under graviditet. Bruk av lignende preparater sent i graviditet har i noen tilfeller ført til langvarige men reversible ekstrapyrimidale forstyrrelser hos barnet. Alimemazin bør unngås i siste trimester (9,15). Dersom det primært er den sedative effekten man ønsker hos denne pasienten, kan et alternativ være et korttidsvirkende benzodiazepin, som for eksempel oksazepam, i laveste effektive dose over så kort behandlingstid som mulig (1).

Ved en nytte-risiko vurdering bør man ta hensyn til at noen få dagers sammenhengende bruk kan gi toleranseutvikling for den sederende effekten av alimemazin (16).

Tilgjengelig data tyder ikke på økt risiko for fosterskadelige effekter av cetirizin (17).

Amming
Døsighet (særlig fra førstegenerasjons antihistaminer) og irritabilitet (særlig fra andregenerasjons antihistaminer) er de vanligste bivirkningene som er rapportert hos diebarn. Alle antihistaminer passerer trolig over i morsmelken på grunn av den lave molekylvekten, men det er få publiserte humandata. På grunn av mindre risiko for sedasjon er andregenerasjons antihistaminer førstevalg under amming, og da først og fremst loratadin, desloratadin og fexofenadin (18).

Det ukjent i hvor stor grad cetirizin går over i morsmelk, men det er ikke rapporter om uheldige effekter på diebarn. I dyrestudier med hunder var overgangen om lag 3 % (19). Alimemazin går over i morsmelk i små mengder, men dokumentasjonen er sparsom (20).

Konklusjon
Tilgjengelige data tyder ikke på at escitalopram øker risikoen for misdannelser. Bruk av SSRI etter 20. svangerskapsuke øker risikoen for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte, men den absolutte risikoen er lav. Bruk av SSRI sent i graviditeten er også assosiert med neonatale seponeringssymptomer/toksiske effekter. Overgangen av escitalopram til morsmelk er beskjeden, men noen få tilfeller med kolikk, redusert matinntak og/eller søvnforstyrrelser hos diebarn er rapportert.

Erfaringen med bruk av risperidon under graviditet og amming er begrenset, men det er ikke holdepunkter for teratogen effekt. Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved høydosebehandling i siste trimester. Risperidon går over i morsmelk, men det er ikke rapportert om uheldige effekter hos diebarn.

Tilgjengelig data tyder ikke på økt risiko for fosterskade ved maternal bruk av cetirizin, mens erfaringen med alimemazin er begrenset. Alimemazin bør unngås i siste trimester på grunn av risiko for langvarige ekstrapyrimidale bivirkninger hos det nyfødte barnet. Loratadin, desloratadin eller fexofenadin er førstevalg ved behov for antihistaminer under amming, men tilgjengelige data tyder ikke på risiko ved bruk av cetirizin. Førstegenerasjons antihistaminer kan gi sedasjon hos diebarn, og erfaringen med alimemazin er begrenset. Selv kort tids bruk gir risiko for toleranseutvikling for den sederende effekten av alimemazin.

Generelt anbefales færrest mulig medikamenter og laveste effektive dose under graviditet og amming, men det er viktig å gi adekvat behandling til moren.

Referenser:
  1. RELIS database 2008; spm.nr. 1627, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Nordeng H, Spigset O. Bruk av antipsykotika ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(15): 2033-5.
  3. Rampono J, Hackett LP et al. Transfer of escitalopram and its metabolite demethylescitalopram into breastmilk. Br J Clin Pharmacol 2006; 62(3): 316-22.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12.03.2008).
  5. Gentile S. Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Saf 2007; 30(2): 107-21.
  6. Castberg I, Spigset O. Excretion of escitalopram in breast milk. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5): 536-8.
  7. Newport DJ, Calamaras MR et al. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007; 164: 1214-20.
  8. Coppola D, Russo LJ et al. Evaluating the postmarketing experience of risperidone use during pregnancy: pregnancy and neonatal outcomes. Drug Saf 2007; 30(3): 247-64.
  9. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (13.03.2008).
  10. Williams JH, Hepner DL. Risperidone and exaggerated hypotension during a spinal anesthetic. Anesth Analg 2004; 98: 240-1.
  11. Hill RC, McIvor RJ, Wojnar-Horton RE et al. Risperidone distribution and excretion into human milk: case report and estimated infant exposure during breast-feeding. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(2): 285-6.
  12. Aichhorn W, Stuppaeck C et al. Risperidone and breast-feeding. J Psychopharmacol 2005; 19(2): 211-3.
  13. Ilett KF, Hackett LP et al. Transfer of risperidone and 9-hydroxyrisperidone into human milk. Ann Pharmacother 2004; 38(2): 273-6.
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Risperdal. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 28.11.2006).
  15. RELIS database 2006; spm.nr. 4094, RELIS Vest. (www.relis.no)
  16. RELIS database 2006; spm.nr. 1264, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  17. RELIS database 2008; spm.nr. 3561 RELIS Sør. (www.relis.no)
  18. Solhaug V, Roland PDH. Bruk av antihistaminer under graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(10): 1390-1.
  19. RELIS database 2007; spm.nr. 2020 RELIS Øst. (www.relis.no)
  20. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 1629.