Frågedatum: 2008-05-13

RELIS database 2008; id.nr. 1714, RELIS Nord-Norge

Effekt, bivirkninger og interaksjoner ved bruk av Prosta-MX®

Fråga: En mann med prostatisme har vedvarende plager til tross for bruk av Omnic®. Han har fått vite at naturpreparatet Prosta-MX® kan bedre symptomene ytterligere. Legen spør om dokumentasjon på effekt, bivirkninger og eventuelle interaksjoner for dette preparatet.

Pasienten bruker følgende legemidler:
Xalatan® (latanoprost) øyedr (mot glaukom)
Omnic® (tamsulosin), 0,4 mg x 1
Zantac® (ranitidin), 150 mg x 1 (mot magekatarr)

Paralgin Forte® (kodein/paracetamol), ved behov

Svar: I følge reklamen inneholder Prosta-MX® Pygeum africanum, tranebær og saw palmetto. Videre angis følgende: "De fleste som starter med Prosta-MX merker at de lettere kan late vannet bare etter noen få dager eller uker. Det vil likevel gå 2-3 måneder før du oppnår full effekt av Prosta-MX". "Dersom du har store problemer med prostata, eller har hatt langvarige problemer, bør du bruke Prosta-MX som et fast tilskudd. Dette kan du trygt gjøre så lenge du ønsker det, uten å risikere noen form for bivirkninger" (1). Disse påstandene er ikke troverdige, da det er lite sannsynlig at et preparat gir betydelig terapeutisk effekt helt uten risiko for bivirkninger. Vi har ikke funnet noen studier som har undersøkt effekt eller sikkerhet ved dette produktet, men nedenfor følger en gjennomgang av de enkelte innholdsstoffene.

Pygeum ( Pygeum africanum) Effekt
En Cohrane-oversikt fant 18 randomiserte kliniske studier som sammenlignet effekten av ekstrakt fra barken til P africanum med placebo hos til sammen 1562 menn med benign prostatahyperplasi (BPH). Sytten studier var dobbeltblinde, men bare én studie anga hvordan blindingen ble gjennomført. Forfatterne fant at P africanum ga en moderat, men klinisk signifikant bedring i plager ved BPH; 24 % reduksjon i resturinvolum og 23 % økning i maksimal urinstrøm. Menn som brukte P africanum hadde over dobbelt så stor sannsynlighet for å rapportere om bedring av BPH-relaterte plager sammenlignet med menn som brukte placebo. Resultatene er lovende, men må tolkes med forsiktighet da de fleste studiene var små og hadde en gjennomsnittlig studietid på bare 64 dager (2a,3,4). Vi har ikke funnet noen studier som sammenligner effekten av P africanum med 5 alfa-reduktase hemmere eller alfablokkere, og heller ingen studier som har undersøkt om P africanum gir tilleggseffekt hos pasienter som bruker tamsulosin.

Sikkerhet
Ekstrakt fra pygeumbark er generelt godt tolerert, men sjeldne bivirkninger i form av kvalme, forstoppelse, diaré, magesmerter, svimmelhet og synsforstyrrelser er rapportert. Andelen pasienter som har droppet ut av kliniske studier har ikke vært høyere ved bruk av P africanum enn ved bruk av placebo (2a,3,4). Interaksjonspotensialet for P africanum er ukjent.

Tranebær ( Vaccinum macrocarpon) Effekt
Tranebær brukes i hovedsak i forbindelse med urinveisinfeksjon (2b), og vi har ikke funnet dokumentasjon på en eventuell effekt mot BPH-relaterte plager.

Sikkerhet
Sikkerhetsprofilen til tranebær er ikke systematisk undersøkt, men det er lite rapporter om bivirkninger (2b). Høye doser kan gi mage-/tarmplager og oksalatinnhold medfører at bruk av høye doser over lengre tid kan utløse for akutt nyrestein (2b,5).

Det er motstridende data om tranebær påvirker effekten av CYP2C9. In vitro-studier har vist hemmende effekt, mens kliniske studier ikke har vist effekt på kjente CYP2C9-substrater. Risikoen for slike farmakokinetiske interaksjoner anses derfor for å være minimal (2b). Noen tilfeller av blødning og endret INR er rapportert ved bruk av tranebærjuice hos warfarinbrukere, men mekanismen er ukjent (2b,6a).

Regelmessig bruk av tranebærjuice reduserer pH i magesekken og kan teoretisk nedsette effekten av protonpumpehemmere og H2-blokkere, som ranitidin. Tranebærjuice er vist å redusere pH i magesekken hos omeprazolbrukere. Det er uvisst om tranebærekstrakt kan ha samme effekt, og om effekten er klinisk relevant. Én kilde angir at pasienter som bruker protonpumpehemmer eller H2-blokker bør unngå regelmessig bruk av tranebærjuice (7).

Dvergpalme ( saw palmetto/Serenoa repens) Effekt
En Cohrane-oversikt fant 21 randomiserte kliniske studier som sammenlignet effekten av dvergpalmeekstrakt med placebo hos til sammen 3139 menn med BPH. De inkluderte studiene hadde en rekke ulike endepunkter, og den metodologiske kvaliteten på studiene varierte. Forfatterne av oversiktsartikkelen konkluderte med at dvergpalme ga mild til moderat forbedring av urinsveissymptomer og urinstrøm. I enkelte studier har effekten vært den samme som for finasterid og tamsulosin. To nyere prospektive studier fant derimot ingen forskjell i effekt mellom dvergpalmeekstrakt og placebo (8). Noen få studier har undersøkt effekten av kombinasjonsbehandling med dvergpalme og alfablokkeren tamsulosin. Forfatterne fant ingen tilleggseffekt på symptomlindring ved slik kombinasjonsbehandling sammenlignet med bruk av tamsulosin alene (8,9,10).

I en nylig publisert oversiktsartikkel konkluderer RELIS med at det ikke er tilstrekkelige data for å anbefale dvergpalme til behandling av BPH (8).

Sikkerhet
Bivirkningene ved oral bruk av dvergpalmeekstrakt er vanligvis milde og på nivå med placebo. Svimmelhet, hodepine og mage-/tarmplager som kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse er vanligst, men dyspepsi er også rapportert. Enkelte mer alvorlige bivirkninger er rapportert, men årsakssammenhengen er usikker i flere av tilfellene (2c,6b). En kasuistikk beskriver et tilfelle med akutt hepatitt og pankreatitt, hvor tilstanden bedret seg etter seponering og forverret seg igjen ved reintroduksjon av naturmidlet (8).

Dvergpalme kan teoretisk interagere med hormonelle antikonsepsjonsmidler og østrogenbehandling og eventuelt med antikoagulantia og blodplatehemmere. Dvergpalme hemmet CYP2D6 og CYP3A4 i en in vitro- studie, men studier med friske frivillige har ikke vist effekt, verken på disse CYP-enzymene eller på CYP1A2 eller CYP2E1 (2c,6b).

Konklusjon
Vi har ikke funnet studier som har undersøkt effekt og sikkerhet av det sammensatte preparatet Prosta-MX®. Både pygeum og dvergpalmeekstrakt alene har i flere studier vist lett til moderat effekt på BHP-relaterte plager. Det metodologiske kvaliteten på studiene varierer imidlertid, og nyere studier har ikke vist forskjell i effekt mellom dvergpalmeekstrakt og placebo. Vi har ikke funnet studier som har undersøkt eventuell tilleggseffekt av kombinasjon av tamsulosin og pygeum. De få studiene som har undersøkt effekten av kombinasjon av tamsulosin og dvergpalmeekstrakt har ikke funnet noen tilleggseffekt.

Pygeum-, tranebær- og dvergpalmeekstrakt tolereres vanligvis godt, og mage-/tarmplager er de hyppigst rapporterte bivirkningene. Enkelte tilfeller av mer alvorlige bivirkninger er rapportert. Interaksjonspotensialet er lite undersøkt, og bivirkningsprofilen ufullstendig klarlagt. Regelmessig bruk av tranebærjuice reduserer pH i magesekken. Dette kan teoretisk sett nedsette effekten av protonpumpehemmere og H2-blokkere, deriblant ranitidin som denne pasienten bruker.

1. http://www.trollkost.no/5.html (lest 04.06.2008)
2. Natural Medicines Comprehensive Database. a)Pygeum, b)Cranberry, c)saw palmetto. http://www.naturaldatabase.com/ (03.06.2008).
3. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 1. Art. No.: CD001044. DOI: 10.1002/14651858.CD001044.
4. Webber R. Benign prostatic hyperplasia. Clin Evid 2006; (15): 1213-26.
5. Solhaug V, Nergård CS. Tranebær til forebygging av urinveisinfeksjon. Nor Farmaceut Tidsskr 2005; 113(5): 10-1.
6. Klasco RK (Ed): a)Cranberry, b)Saw Palmetto. RPS Herbal Medicines: A guide for Health-Care Professionals(electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03.06.2008).
7. Klasco RK (Ed): Ranitidine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03.06.2008).
8. Log T. Dvergpalmeekstrakt ved benign prostatahyperplasi. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(11): 1293-4.
9. Glemain P, Coulange C et al. Tamsulosin with or without Serenoa repens in benign prostatic hyperplasia: the OCOS trial (abstrakt - artikkel på fransk). Prog Urol 2002; 12(3): 395-403.
10. Hizli F, Uygur MC. A prospective study of the efficacy of Serenoa repens, tamsulosin, and Serenoa repens plus tamsulosin treatment for patients with benign prostate hyperplasia. Int Urol Nephrol 2007; 39: 879-86.