Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av klozapin hos pasient med HIV-infeksjon



Fråga: Den aktuelle pasienten har terapiresistent psykose og HIV-infeksjon (for tiden ubehandlet). Det er forsøkt tre antipsykotika uten tilfredsstillende effekt. Gitt risiko for agranulocytose, er det noen erfaringer med Leponex (klozapin) hos pasient med HIV-infeksjon? Henvendelse fra en lege.

Svar: Vi har ved litteratursøk bare funnet én studie på bruk av klozapin hos HIV pasienter (1). Denne åpne pilotstudien undersøkte effekten av klozapin hos seks pasienter med HIV-assosiert psykose og antipsykotikaindusert parkinsonisme. Alle pasientene hadde AIDS. Startdosen var 12,5 mg/dag og dosen ble ved behov gradvis titrert opp i løpet av de tre månedene studien varte. Terapeutisk effekt ble målt etter to skalaer: Brief psychiatric rating scale (BPRS: 0-80 poeng) og Clinical global impression (CGI: 0-10 poeng). Forfatterne fant signifikant bedring av psykiatriske symptomer med reduksjon i BPRS fra 54,2 +/-16,5 poeng ved studiestart til 23,9 +/-16,5 poeng ved studieslutt (p<0,001), samt en økning i CGI fra 2,1 +/-2,1 poeng ved studiestart til 8,1 +/-2,2 ved studieslutt (p<0,001). Gjennomsnittsdosen ved studieslutt var 27 mg/dag. Forfatterne fant også betydelig reduksjon i parkinsonslignende symptomer, men angir at det er vanskelig å vurdere om dette funnet skyldes klozapin eller seponering av de klassiske antipsykotika. En av pasientene måtte avbryte behandlingen 15 dager før studieslutt på grunn av økende grad av leukopeni, trolig som en bivirkning av klozapin. Forfatterne konkluderer med at klozapin synes å være lovende for behandling av HIV-psykotiske pasienter, men anbefaler forsiktighet med tanke på mulighet for økt sensitivitet for klozapinindusert beinmargstoksisitet hos denne pasientgruppen.

En kasuistikk beskriver vellykket behandling av HIV-assosiert psykose med klozapin, men hvor samtidig antiretroviral behandling førte til beinmargssuppresjon (2). Pasienten utviklet psykotiske symptomer fire år etter påvist HIV-infeksjon. Flere antipsykotika ble forsøkt, men var uten effekt og ga plagsomme bivirkninger. Pasienten fikk derfor klozapin med opptitrering fra 12,5 mg/dag til 500 mg/dag i løpet av tre uker med god effekt. Pasienten rapporterte om sedasjon som eneste bivirkning, og det var ingen tegn til beinmargssuppresjon etter seks ukers behandling. På grunn av nevrologiske symptomer startet pasienten like etter med antiretroviral behandling (zidovuldin og lamivuldin), og i løpet av to uker fant man betydelig reduksjon i totalt antall hvite blodceller og nøytrofile granulocytter, samt forverring av psykotiske symptomer. Bivirkningene ble reversert ved seponering, men kom fort tilbake ved reeksponering. Zidovuldin ble byttet ut med stavudin, som gir lavere insidens av nøytropeni. Pasienten fortsatte med kloazapin og hadde god terapeutisk effekt uten beinmargssuppresjon.

En in vitro studie har funnet at to av metabolittene til klozapin hemmer HIV-1 replikasjon ved subcytotoksiske konsentrasjoner, men den kliniske betydningen av dette er ukjent (3).

Oversiktsartikler på psykotisk sykdom hos HIV-pasienter advarer om mulige interaksjoner mellom klozapin og antiretrovirale legemidler. Det dreier seg både om farmakokinetiske interaksjoner via CYP450 systemet, men også farmakodynamiske interaksjoner som økt risiko for metabolsk syndrom og beinmargstoksisitet (4-6).

Konklusjon
Dokumentasjon på bruk av klozapin hos HIV-pasienter er for liten til at man kan trekke noen endelig konklusjon om effekt og sikkerhet.

Referenser:
  1. Lera G, Zirulnik J. Pilot study with clozapine in patients with HIV-associated psychosis and drug-induced parkinsonism. Mov Disord 1999; 14(1): 128-31.
  2. Dettling M, Müller-Oerlinghausen B et al. Clozapine treatment of HIV-associated psychosis-too much bone marrow toxicity? Pharmacopsychiatry 1998; 31(4): 156-7.
  3. Jones-Brando LV, Buthod JL et al. Metabolites of the antipsychotic agent clozapine inhibit the replication of human immunodeficiency virus type 1. Schizophr Res 1997; 25(1): 63-70.
  4. Gournos F, Mckinnon K et al. Schizophrenia and comorbid human immunodeficiency virus or hepatitis C virus. J Clin Psychiatry 2005; 66(suppl 6): 27-33.
  5. Singh D, Goodkin K. Psychopharmacologic treatment response of HIV-infected patients to antipsychotic medications. J Clin Psychiatry 2007; 68(4): 631-2.
  6. Robinson MJ, Qagish RB. Practical psychopharmacology in HIV-1 and acquired immunodeficiency syndrome. Psychiatr Clin North Am 2002; 25(1): 149-175.