Forskjeller i hjelpestoffer i ulike metylfenidatpreparater og intoleranse
Fråga: Et barn med ADHD symptomatikk tåler Equasym kapsler, men foreldrene rapporterer at ungen ble sint ved bruk av Ritalin (vanlige tabletter) og Concerta, og disse brukes derfor ikke lenger. Barnet har betydelig matvareallergi/-intoleranse, og utredes nå for eventuell allergi/intoleranse for melkeprodukt, selv om prikktest for melk var negativ. Legen spør om det er noen forskjell i hjelpstoffene som skulle tilsi at Equasym kapsler tåltes bedre enn Ritalin og Concerta.
Svar: Vi ser to mulige forklaringer til at barnet tolererer Equasym kapsel, men ikke Ritalin vanlige tabletter eller Concerta kapsler (depotpreparat). En forklaring kan være forskjell i farmakokinetikk, som gir seg utsalg i forskjellig terapeutisk effekt og/eller bivirkningsprofil. En annen forklaring kan være at Ritalin og Concerta inneholder hjelpestoffer som barnet reagerer på.
Equasym
Equasym finnes både i tabletter (rask frisetting) og depotkapsler, og vi antar at det her er snakk om depotkapslene. Equasym Depot består av en komponent med øyeblikkelig frisetting (30 % av dosen) og en komponent med modifisert frisetting (70 % av dosen). Den langsomtvirkende delen av dosen er beregnet på å opprettholde en behandlingseffekt utover ettermiddagen uten behov for en dose midt på dagen. Irritabilitet, aggresjon og agitasjon angis å være vanlige (1:10-1:100) bivirkninger (1).
Hjelpestoffer:
Sukkerkuler
Sakkarose, maisstivelse,
Povidon K29 til K32: Opadry Clear YS-1-7006 (hypromellose, makrogol 400 og makrogol 8000) Etylcellulose - vandig dispersjon, dibutylsebakat
Kapselskall:
Gelatin, titandioksid (E171), indigokarmin, aluminiumsalt (E132), gul jernoksid (E172) (10 mg kapsler), Rød jernoksid (E172) (30 mg kapsler)
Hvitt blekk:
Skjellakk, propylenglykol, natriumhydroksid, povidon K16, titandioksid (E171)
Svart blekk:
Skjellakk glasur 45 % (20 % esterifisert) i etanol, propylenglykol, ammoniumhydroksid, n-butyl alkohol, jernoksid svart, isopropyl alkohol
Kvantitativt innhold av sakkarose:
10 mg kapsel: 45 mg sakkarose, 20 mg kapsel: 90 mg sakkarose, 30 mg kapsel: 135 mg sakkarose (1)
Ritalin (vanlig tablett)
Absorpsjonen er hurtig, med maksimal serumkonsentrasjon etter 1-2 timer. Effekten vedvarer ca. 4 timer (2,3). Aggresjon eller lignende er ikke nevnt under bivirkninger for dette preparatet (2).
Hjelpestoffer: Kalsiumfosfat, laktose (mengden er ikke angitt), hvetestivelse, gelatin, magnesiumstearat og talkum (1).
Concerta (depotpreparat)
Concerta er depotformulert og kan erstatte tre gjentakende doser med metylfenidat med hurtig frisetting. Etter peroral administrering av Concerta til voksne vil overtrekket på tabletten løses opp, og plasmakonsentrasjonen av metylfenidat når raskt sitt første maksimum i løpet av 1 til 2 timer. Metylfenidat i de to indre legemiddellagene frigjøres gradvis over de neste timene. Toppkonsentrasjon i plasma nås etter om lag 6 til 8 timer, etterfulgt av en gradvis reduksjon i plasmanivåene. Effekten vedvarer i omlag 12 timer. Den hurtigløsende komponenten tilsvarer 4 mg av en 18 mg tablett (3,4).
Aggresjon, angst og affektiv labilitet angis å være vanlige (1:10 -1:100) bivirkninger (4).
Hjelpestoffer i 18 mg (gul):
Butylhydroksytoluen (E321), celluloseacetat 398-10, hypromellose 3cp, fosforsyre konsentrert, poloksamer 188, polyetylenoksid 200K og 7000K, povidon K29-32, natriumklorid, stearinsyre, ravsyre, svart jernoksid (E172), gult jernoksid (E172).
Filmdrasjeringen:
Gult jernoksid (E172), hypromellose 15cp, laktosemonohydrat, stearinsyre, titandioksid (E171), triacetin
Klar drasjering:
Karnaubavoks, hypromellose 6cp, makrogol 400
Trykk:
Svart jernoksid (E172), hypromellose 6cp, isopropanol, propylenglykol, renset vann.
36 mg (hvit):
Kvalitativt som for 18 mg.
54 mg (rødbrun):
Kvalitativt som for 18 mg, men i tillegg rødt jernoksid (E172)
Kvantitativt laktoseinnhold:
18 mg: inneholder 6,49 mg laktose, 36 mg: inneholder 14,44 mg laktose, 54 mg: inneholder 7,6 mg laktose (4).
Kommentarer
Alle de tre metylfenidatpreparatene har ulik farmakokinetikk. Sinne/aggresjon kan være et av symptomene ved ADHD, men er også rapportert som bivirkning ved bruk av metylfenidat. Vi kan derfor ikke utelukke at pasientens reaksjon kan skyldes eventuell forskjell i terapeutisk respons eller bivirkninger. Vi har ikke undersøkt nærmere hvorfor sinne/aggresjon ikke er nevnt i preparatomtalen for Ritalin vanlige tabletter, mens dette oppgis å være vanlige bivirkninger ved bruk av Equasym og Concerta.
I motsetning til Ritalin vanlige tabletter inneholder begge depotpreparatene en lang rekke hjelpestoffer. Vi har prøvd å gi en oversikt over hjelpestoffene i de ulike preparatene, som kan brukes som utgangspunkt i den videre utredningen av pasienten. Concerta inneholder flere hjelpestoffer som ikke inngår i Equasym, men bare et fåtall av disse inngår også i Ritalin vanlige tabletter. Den mest opplagte forskjellen er at Equasym i motsetning til Ritalin og Concerta ikke inneholder laktose. De fleste personer med laktasemangel får lite symptomer på intoleranse dersom laktosemengden er liten. Store individuelle variasjoner, også i forhold til aldersgrupper, gjør det imidlertid vanskelig å si noe generelt om hvor mye laktose den enkelte pasient kan tåle. Som regel vil bare personer med alvorlig laktoseintoleranse få plager på grunn av laktoseinnholdet i legemidler (5).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Equasym. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23.10.2007).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 25.09.2006).
- RELIS database 2008; spm.nr. 3094, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 08.04.2008).
- RELIS database 2008; spm.nr. 2688, RELIS Sør. (www.relis.no)