Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av smertestillende ved amming



Fråga: Det dreier seg om en pasient med sterke bekkensmerter, og som utredes for Mb Bekhterevs. Hun har kun moderat effekt av Ibumetin (ibuprofen) 2400 mg/døgn og Paracet (paracetamol) 1 g x 4. I tillegg har hun forsøkt Pinex Forte (kodein/paracetamol) med god effekt, men hennes tre måneder gamle barn som fullammes får magesmerter hver gang hun bruker dette. Hun ønsker ikke å gå over til morsmelkerstatning mer enn nødvendig, og velger derfor å bruke Pinex Forte minst mulig. Legen spør om gode forslag til hva hun kan tilby pasienten, siden tramadol ikke er anbefalt ved amming.

Svar: Generelt anbefales kvinner som ammer å bare bruke legemidler på streng indikasjon og i lavest mulige effektive dose.

Paracetamol
Paracetamol er førstevalg ved behov for smertestillende legemidler hos ammende. Overgangen til morsmelk er liten til moderat. Barnets relative dose er trolig mindre enn 6,4 % av morens dose, og dermed betydelig mindre enn terapeutisk barnedose. Det er lang erfaring med bruk av paracetamol hos kvinner som ammer, uten at det er rapportert om bivirkninger hos diebarn (1).

NSAIDs
NSAIDs kan også være aktuelle analgetika for ammende kvinner, men for flere NSAIDs er kunnskapen om overgang til morsmelk samt klinisk erfaring for bruk under amming begrenset. Ved valg av NSAID er kort halveringstid og lav toksisitet viktigst, og ibuprofen og diklofenak er dermed førstevalg (2-4). Overgang av naproksen til morsmelk er lav, men hos enkelte diebarn er det rapportert somnolens, brekninger, forlenget blødningstid, blødning og anemi (5). Korttidsbruk (1 uke) av naproksen er trolig trygt (6).

Opioider
Opioidanalgetika bør generelt brukes med forsiktighet av kvinner som ammer. De fleste opioider er vist å passere over til morsmelk, og risiko for påvirkning av barnet øker trolig med økende dose og behandlingstid. For opioider som omdannes til aktive metabolitter er det fare for akkumulering hos barnet, særlig hos små barn med umoden metabolisme- og eliminasjonskapasitet (7).

Kodein
Kodein passerer over i morsmelk i liten grad og barnets dose er rapportert å være maksimalt rundt 7 % av morens vektjusterte dose ved enkeltinntak. Den analgetiske effekten av kodein skyldes imidlertid omdannelse til morfin via isoenzym CYP2D6. Effekt av kodein på barn som ammes vil også gjelde mulig effekt av morfin. Omtrent en prosent av den norske befolkningen er genetisk betinget ultraraske omsettere av legemidler som metaboliseres via CYP2D6, noe som kan medføre at de får høyere serumkonsentrasjon av morfin. I henhold til nye retningslinjer skal kodein brukes med forsiktighet av ammende. Diebarn, og spesielt nyfødte, som eksponeres for kodein og morfin via morsmelk bør følges nøye med tanke på symptomer på morfinforgiftning. Bakgrunnen for de nye forsiktighetsreglene er en kasuistikk hvor et nyfødt barn døde av morfinforgiftning fordi moren var ultrarask omsetter av kodein (1). Det er også rapportert flere andre tilfeller hvor diebarn har fått bivirkninger ved maternal bruk av kodein (8). Ammende mødre bør trolig kun bruke kodein i enkeltdoser.

I dette tilfellet er det angitt at barnet får magesmerter når moren bruker Pinex Forte. Dette kan tyde på at barnet blir eksponert for kodein/morfin, og vi støtter avgjørelsen om restriktiv bruk av Pinex Forte.

Tramadol
Tramadol går over i morsmelk i små mengder, og barnets vektjusterte dose er beregnet til mindre enn 3 % av morens dose etter maternal behandling med 100 mg tramadol intravenøst. Risikoen for påvirkning av barnet synes dermed å være liten ved bruk av enkeltdoser. Gjentatte doser av tramadol ved amming frarådes på grunn av manglende klinisk erfaring og potensial for akkumulering av aktiv metabolitt med lang halveringstid (7,9).

Konklusjon
Paracetamol er førstevalg ved behov for smertestillende legemidler hos kvinner som ammer. NSAIDs med kort halveringstid anses også for å være trygt hos ammende, og man kan i dette tilfellet vurdere å prøve et annet NSAIDs, for eksempel diklofenak. Bruk av kodein eller tramadol bør trolig begrenses til enkeltdoser. Ikke-medikamentelle tiltak bør også forsøkes.

Referenser:
  1. RELIS database 2007; spm.nr. 1569, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12.03.2009).
  3. Spigset O. Valg av analgetikum til ammende kvinner. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120(15): 1775-6.
  4. Schaefer C, editor. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 628.
  5. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. NSAIDs. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (31.03.2009).
  6. Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother. Breastfeed Med 2006;1(4): 271-7.
  7. RELIS database 2008; spm.nr. 4910, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Madadi P, Shirazi F et al. Establishing causality of CNS depression in breastfed infants following maternal codeine use. Paediatr Drugs 2008; 10(6): 399-404.
  9. Drugline database (Sverige) 2008; spm.nr. 23465.