Kalsiumtilskudd til pasient med cøliaki og laktoseintoleranse
Fråga: En farmasøyt har fått spørsmål fra en kvinne i 60-årene med cøliaki og laktoseintoleranse om hun vil tåle Calcigran Forte. Farmasøyten ønsker en vurdering fra RELIS om dette og eventuelt om det kan være andre aktuelle preparater.
Svar: Cøliaki og legemiddelbruk
Gluten er en proteinforbindelse som finnes i flere kornsorter som rug, bygg og vanlig havre, men innholdet er størst i hvete. Ris og mais inneholder ikke gluten (1).
Følsomheten ovenfor gluten varierer mye hos pasienter med cøliaki, men enkelte tåler svært lite. Noen kilder anbefaler derfor cøliakipasienter å unngå legemidler med gluteninnhold (1-3).
Statens legemiddelverk har tidligere skrevet om hjelpestoffer i legemidler relatert til cøliaki. Det brukes mange forskjellige hjelpestoffer ved produksjon av legemidler, men de færreste er relevante med tanke på eventuelt gluteninnhold. Stivelse brukes mye, og fungerer som fyllstoff, bindemiddel eller sprengmiddel. De vanligste typene er maisstivelse, potetstivelse, hvetestivelse og risstivelse. Modifisert stivelse som for eksempel pregelatinisert stivelse (av mais-, potet-, eller risstivelse), natriumkarboksymetylstivelse (av potet- eller maisstivelse) eller natriumstivelseglykolat (av potetstivelse (Type A og B), ikke entydig (Type C)) brukes også en del (1).
Det finnes ingen samlet oversikt over hvilke legemidler på markedet i Norge som inneholder gluten. Det er ikke krav om eller forskrifter som tilsier at gluteninnhold i legemidler skal oppgis i produktmonografier (SPC), og bare et fåtall produsenter kommenterer spesifikt hvorvidt preparatene er glutenfrie. EU-retningslinjer sier imidlertid at alle innholdsstoffer skal være deklarert i SPC, emballasje og pakningsvedlegg. Dette er kun en kvalitativ deklarasjon og betyr at bruk av stivelse vil være oppgitt, mens kvantitativt innhold av gluten ikke oppgis. Eventuelt innhold av hvetestivelse skal imidlertid fremgå på etiketten til preparatet, og det skal da stå en advarselstekst for cøliakipasienter i pakningsvedlegget (1,4).
Svenske legemiddelmyndigheter har kommentert at proteininnholdet i hvetestivelse brukt ved produksjon av legemidler skal være like lavt som i glutenfrie matvarer. Legemidler inneholder lite stivelse sammenlignet med matvarer, og svenske legemiddelmyndighetene angir derfor at cøliakipasienter vil normalt kunne innta slike legemidler uten besvær (5).
Laktoseintoleranse og legemiddelbruk
Laktoseintoleranse kalles også laktasemangel og laktosemalabsorpsjon. Laktose (melkesukker) er et disakkarid av glukose og galaktose som spaltes i tarmen av enzymet laktase. Laktoseintoleranse skyldes mangel på laktase og er definert som abdominalt ubehag i form av diaré, magesmerter og luftplager som skyldes inntak av laktose (6).
Det er vanlig å skille mellom tre ulike typer nedsatt laktaseaktivitet: primær, sekundær og kongenital. Primær laktasemangel, den vanligste formen for laktoseintoleranse, er en arvelig betinget egenskap som utvikles etter småbarnsårene, vanligvis i alderen 2-20 år. Laktaseaktiviteten avtar gradvis, men den er sjelden totalt fraværende. Sekundær laktasemangel er en forbigående tilstand som normalt oppstår etter sykdom eller behandling som har gitt skade i slimhinnen i tynntarmen, for eksempel gastroenteritter eller cøliaki. Kongenital laktasemangel er en sjelden tilstand der laktase mangler fullstendig fra fødselen. I motsetning til primær og sekundær laktasemangel krever kongenital laktasemangel at pasienten helt unngår å innta laktose (6).
For de aller fleste pasienter med primær laktoseintoleranse er innholdet av laktose i kapsler og tabletter så lavt at det vil være uten betydning. De fleste av disse pasientene har 5-10 % restaktivitet, og dette betyr at de kan innta små mengder laktose uten symptomer. Det er vist at personer som hevder å være laktoseintolerante, kan innta 6-12 g laktose (tilsvarer 120-240 ml melk) i løpet av et måltid helt uten eller med kun minimale symptomer. Større mengder kan tolereres dersom inntaket av laktose blir fordelt over døgnet, og toleransen øker ved samtidig inntak av mat. Det finnes imidlertid et lite antall personer med primær laktoseintoleranse som har så lav laktaseaktivitet at de får symptomer selv etter inntak av små mengder laktose (6-8).
Calcigran Forte
Calcigran Forte er kontraindisert hos personer som er overfølsomme overfor soya eller peanøtt. Preparatet inneholder aspartam (en fenylalaninkilde) og kan være skadelig for personer med fenylketonuri. Preparatet inneholder også sorbitol og sakkarose, og pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse, glukose-galaktose malabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel bør ikke bruke dette preparatet. I følge oversikt over hjelpestoffene i Calcigran Forte (begge styrkene) inngår verken laktose eller hvetestivelse eller modifisert stivelse som kan inneholde hvetestivelse, men det er ikke spesifikt angitt at preparatet er laktose- eller glutenfritt (9).
Konklusjon
Vi kan ikke finne opplysninger om at Calcigran Forte inneholder laktose eller gluten.
- Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler 2002; 25(5): 11. (www.legemiddelverket.no/upload/19919/NyL5-2002.pdf)
- Crowe JP, Falini NP. Gluten in pharmaceutical products. Am J Health Syst Pharm 2001; 58(5): 396-401.
- Mangione RA, Patel PN. Caring for patients with celiac disease: the role of the pharmacist. J Am Pharm Assoc 2008; 48(5): e125-35.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1060, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Läkemedelsverket, Hjälpämnen i läkemedel; http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____5161.aspx (sist oppdatert 02.07.2007)
- RELIS database 2009; spm.nr. 5518, RELIS Vest
- Lomer MCE, Parkes GC et al. Review article: lactose intolerance in clinical practice - myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103
- Zarbock SD, Magnuson B et al. Lactose: the hidden culprit in medication intolerance? Orthopedics 2007; 30(8): 615-7.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte 500 mg/400 IE, 1000 mg/800 IE. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13.12.2006/26.01.2009).