Frågedatum: 2009-06-09

RELIS database 2009; id.nr. 1969, RELIS Nord-Norge

Risiko for serotonergt syndrom som følge av legemiddelinteraksjoner: apotekfarmasøytens rolle

Fråga: Jeg fikk spørsmål fra en farmasøyt om hvordan vi syntes at de skulle forholde seg til våre forskrivninger når interaksjonsanalysen advarte mot fare for serotonergt syndrom. Jeg har inntrykk av at det er ganske vanlig å få slike advarsler på apotekets interaksjonsanalyseprogram.

Hva synes dere? Kommer ikke på eksempler i farta. Selv har jeg også sett det enkelte ganger, men likevel vurdert at pasienten trenger denne behandlingen, og serotonergt syndrom er så sjeldent. Henvendelse fra lege.

Svar: Serotonergt syndrom Serotonergt syndrom kan oppstå ved bruk av legemidler som øker serotonerg neurotransmissjon ved postsynaptisk 5-HT1A og 5-HT2A reseptorer gjennom direkte serotonerg agonisme eller økt syntese, redusert metabolisme, økt frigjøring eller hemmet reopptak av serotonin (1,2). Syndromet er karakterisert ved:

nevromuskulær hyperaktivitet
- tremor, klonus, myoklonus, hyperrefleksi og i alvorlige tilfeller pyramidal rigiditet autonom hyperaktivitet
- svetting, feber, takykardi og takypne endret mental status
- agitasjon, eksitasjon og i alvorlige tilfeller forvirring.

Hvilke symptomer som oppstår hos den enkelte pasient varierer. Serotonergt syndrom kan oppstå ved terapeutiske doser eller overdosering med et serotonergt legemiddel gitt som monoterapi, eller som følge av interaksjon mellom legemidler som direkte eller indirekte påvirker det serotonerge systemet. Serotonergt syndrom angis å være en sjelden bivirkning, men den faktiske insidensen er ukjent. Dette kan delvis skyldes at syndromet er ukjent for mange leger, og at reaksjonen derfor i mange tilfeller feilaktig tilskrives andre årsaker. Det er vanskelig å forutse hvem som vil utvikle serotonergt syndrom ved bruk av et gitt legemiddel eller en legemiddelkombinasjon, men fordi reaksjonen i noen tilfeller kan være fatal anbefales generelt forsiktighet ved kombinasjon av legemidler som kan utløse syndromet (1-5).

Tidsaspekt
Serotonergt syndrom oppstår vanligvis innen 24 timer etter endring i legemiddelregimet (oppstart, doseendring og/eller introduksjon av interagerende legemiddel). I en gjennomgang av 42 tilfeller varierte symptomdebut fra minutter til dager, og om lag 60 % av pasientene fikk symptomer innen 6 timer etter terapiendring (3). Noen tilfeller med serotonergt syndrom er også rapportert ved for tidlig oppstart med serotonergt legemiddel etter seponering av SSRI med lang halveringstid (1,2). Milde tilfeller av serotonergt syndrom kan gi subakutte eller kroniske symptomer, mens alvorlige tilfeller kan utvikle seg raskt og få fatal utgang. I følge en algoritme for diagnostisering av serotonergt syndrom er det liten grunn til å mistenke serotonergt syndrom dersom det ikke har vært endring i serotonergt legemiddelregime i løpet av de siste fem ukene forut for aktuell symptompresentasjon (2).

Agens som kan utløse serotonergt syndrom
En rekke legemidler er alene eller i kombinasjon med andre legemidler assosiert med serotonergt syndrom, blant annet SSRI, SNRI (inkludert sibutramin), MAO-hemmere, TCA, opioider og litium (1-5). For enkelte pasienter er det også viktig å være klar over at noen narkotiske stoffer, som ecstasy og amfetamin, kan utløse serotonergt syndrom når de brukes samtidig med serotonerge legemidler. Referanse 2 (vedlagt) gir en god oversikt over legemidler og legemiddelinteraksjoner assosiert med serotonergt syndrom.

Vurdering
RELIS kan ikke gi noe generelt råd om hvordan apoteket skal forholde seg vedrørende denne problemstillingen i forhold til et bestemt legekontor. Selv om serotonergt syndrom er en sjelden bivirkning kan den potensielt være fatal. Etter vår oppfatning vil det være mest forsvarlig at farmasøyter som blir oppmerksom på en pasient samtidig bruker flere legemidler som øker risiko for serotonergt syndrom kontakter forskrivende lege for å gjøre oppmerksom på dette. I mange tilfeller kan man tenke seg at legen ikke kjenner til serotonergt syndrom eller at visse legemiddelkombinasjoner øker risikoen for dette. Det kan også være at legen ikke kjenner pasientens fullstendige legemiddelregime, da legemidlene kan være forskrevet av forskjellige leger. Dersom legen, basert på en nytte/risiko-vurdering, velger å la pasienten fortsette med den aktuelle legemiddelkombinasjonen er det viktig at både pasient og lege kjenner til symptomene på serotonergt syndrom da det kan gå kort tid fra symptomdebut til alvorlige symptomer kan oppstå. For en pasient som allerede bruker en kombinasjon som gir økt risiko for serotonergt syndrom bør man være oppmerksom ved eventuell doseøkning, samt dersom det introduseres nye legemidler (eller naturmidler) som via farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaksjoner kan øke risikoen ytterligere.

1. Dvir Y, Smallwood P. Serotonin syndrome: a complex but easily avoidable condition. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30(3): 284-7.
2. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352(11): 1112-20.
3. Mason PJ, Morris VA et al. Serotonin syndrome. Presentation of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000; 79(4): 201-9.
4. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (06.05.2009).
5. Sun-Edelstein C, Tepper SJ et al. Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf 2008; 7(5): 587-96.