Frågedatum: 2009-09-26

RELIS database 2009; id.nr. 2029, RELIS Nord-Norge

Heshet ved bruk av inhalasjonssteroider

Fråga: En farmasøyt har en kunde som bruker Symbicort (formoterol + budesonid). Hun er svært plaget med heshet, og symptomdebut var etter oppstart av Symbicort. Hun er bedre når dosene reduseres. Vil hun automatisk også reagere på Seretide (salmeterol + flutikason), eller kan det være forsøket verd å bytte? Hun har tidligere snakket med fastlegen sin om dette, men fastlegen mener det ikke er noe å hente, og mener det ikke er verd å bytte.

Svar: Symbicort Turbuhaler er en kombinasjon av den langtidsvirkende beta2-agonisten formoterol og glukokortikoidet budesonid. Seretide en tilsvarende kombinasjon av den langtidsvirkende beta2-agonisten salmeterol og glukokortikoidet flutikason. Heshet er notert som en vanlig (1/10-1/100) bivirkning av begge preparatene (1, 2). Heshet som bivirkning kan tilskrives glukokortikoidkomponenten i disse legemidlene og ses særlig ved bruk av høye doser (3, 4). Hesheten kan skyldes at glukokortikoidene forårsaker en mild myopati i stemmebåndene, eller infeksjon. Candidainfeksjon kan oppstå sekundært til bruk av glukokortikoidene, men infeksjon kan også oppstå for eksempel på grunn av kontaminasjon av inhalatoren (4, 5). Heshet kan forebygges ved gurgling av hals og skylling av munnhule med vann etter inhalasjon (2, 4).

I en meta-analyse undersøkte man forekomst av heshet og liknende bivirkninger for flere forskjellige inhalasjonssteroider, deriblant budesonid og flutikason. Heshet var vanligere ved høyere enn ved lavere doser, men ellers er det vanskelig å trekke klare konklusjoner vedrørende de forskjellige substansene fordi frekvensen av heshet varierte ikke bare med substans men også av dose og formulering/type inhalator. Resultatene var også varierende for de forskjellige substansene og formuleringene hva gjelder forekomsten av andre bivirkninger som kan være relatert til heshet, som faryngitt og candidainfeksjon (6). I en oversiktsartikkel der budesonid og beklometason ble sammenliknet med flutikason konkluderte forfatterne med at ved like doser (1:1) var risikoen for heshet høyest for flutikason. Flutikason er mer potent enn de andre to substansene, hvilket forklarer dette, men som samtidig innebærer at man må bruke høyere doser av budesonid eller beklometason for å få samme behandlingsresultat som med flutikason. Når dette ble tatt med i beregningen og man sammenliknet flutikason mot budesonid/ beklometason i forholdet 1:2 var det ingen forskjell på risiko for heshet (7).

Konklusjon
Heshet er en vanlig bivirkning av inhalasjonsglukokortikoider. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å vurdere om budesonid eller flutikason gir høyest risiko for heshet, da dette er avhengig av blant annet dose og formulering/type inhalator som brukes. Lavere doser og gurgling av hals og munn med vann etter inhalasjon kan forebygge heshet.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Symbicort Turbuhaler. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27.01.2009).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seretide. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 02.10.2007).
3. Norsk elektronisk legehåndbok. Legemidler: R03B A- Glukokortikoider. http://www.legehandboka.no/ (28.09.2009).
4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; Corticosteroids - glucocorticoids, inhaled. vol. 2:958-77.
5. Aronson JK. Routes of drug administration: Uses and adverse effects Part 2: Sublingual, buccal, rectal, and some other routes. Adverse Drug Reaction Bulletin. 2009,(254):975-978.
6. Rachelefsky GS, Liao Y et al. Impact of inhaled corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events: results from a meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(3):225-38.
7. Adams N, Lasserson TJ et al. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD002310.