Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av smerter ved interstitiell cystitt



Fråga: Henvendelsen gjelder en pasient som sliter med interstitiell cystitt (painful bladder syndrome). Hun lurer på om det er gjort studier på hvilken smertebehandling som er best ved denne lidelsen.

Pasienten bruker pentosan polysulfat (Elmiron (ureg.)) og tolterodin (Detrusitol) for lidelsen, men føler hun trenger bedre smertelindring.

Henvendelse fra farmasøyt.

Svar: Interstitiell cystitt er en tilstand med smerter i blære og underliv med ukjent årsak. Hyppig vannlatning (urge) både dag og natt er en del av symptombildet. Oftest er det ingen objektive funn, og tilstanden regnes som en eksklusjonsdiagnose, selv om det ved enkelte former finnes forandringer i blæren. Det finnes ingen kur, og behandlingen er rent symptomlindrende. Omtrent halvparten av pasientene opplever spontan tilbakegang av tilstanden (1). Det er lite dokumentasjon på behandlingsalternativene.

En fersk oversiktsartikkel (2) oppsummerer de mest aktuelle behandlingsalternativene. Disse gjengis under. Felles for alle er at det tar lang tid før effekten inntrer, og langvarig vedlikeholdsbehandling er å forvente.

Pentosansulfat
Dette medikamentet, som tas peroralt, skal virke ved å dekke overflaten i blæren med glukosaminoglukaner og forhindre degranulering av mastceller. Det kan ta opptil seks måneder før symptomene bedres, og pasientene må forberedes på dette. I en 32 ukers randomisert dobbelt blindet doseprøvende studie på 380 pasienter med interstitiell cystitt så en gradvis bedre og bedre effekt av pentosansulfat i hele 32-ukersperioden. Effekten var signifikant, og så ut til å være uavhengig av dose (3). Det er et vesentlig poeng at det ikke var noen placebogruppe i denne studien, noe som gjør at en ikke kan utelukke at helbredelse uavhengig av pentosan kan ha forekommet. Produsenten av Elmiron var dessuten involvert i denne studien. Ved søk på "intersitital cystitis", "placebo" og "pentosan" i Medline, ble det ikke identifisert noen placebokontrollerte studier på pentosan. Til tross for økende bruk, er evidensgrunnlaget for pentosan ved interstitiell cystitt fremdeles begrenset.

Amitriptylin
Amitriptylin i doser fra 2-100 mg daglig har vist seg å ha signifikant effekt på symptomskår, smerter og urgency i en placebokontrollert studie (4). Bedringen i vannlatningshyppighet og blærekapasitet var ikke signifikant. Bivirkninger som munntørrhet og sedasjon er en begrensende faktor ved bruk av amitriptylin.

Immunsupressiver
Ciklosporin og prednisolon har vær forsøkt ved interstitiell cystitt hvor annen behandling ikke har ført frem. Det er ikke klart hvilken dose som anbefales. I en prospektiv studie med 14 pasienter som ikke responderte på førstelinjebehandling, hadde pasientene som fikk prednisolon (5-10 mg) en signifikant og stor (88 %) reduksjon i smerteskår (5). I en finsk studie hvor 23 pasienter fikk ciklosporin så en bedring i blærekapasitet, vannlatningsvolm og -frekvens etter 60 måneder, og bivirkningene var få (6). Ciklosporin har vist seg bedre enn pentosansulfat i en randomisert sammenlignende studie (7).

Annen behandling
Intravesikal behandling med en rekke preparater (inkludert pentosansulfat) har vært forsøkt, men i følge dokumentasjonen så langt er det BCG og oksybutin som er mest lovende med tanke på tolerabilitet og effekt (8). Enkelte mener at kostholdsfaktorer spiller inn. Grapefrukt, sitron, tranebær, og ananas er assosiert med forverring av tilstanden, det samme gjelder drikker som inneholder koffein, alkohol og kullsyre (2).

Oppsummering
All behandling ved interstitiell cystitt er symptomlindrende. Effekten er utilstrekkelig dokumentert. Amitriptylin har vist signifikant effekt på smerte i en randomisert placebokontrollert studie. Prednisolon og ciklosporin kan ha gunstig effekt, men det må regnes som annenlinjebehandling.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (19.10.2009)
  2. Marinkovic SP, Moldwin R et al. The management of interstitial cystitis or painful bladder syndrome in women. BMJ 2009; 339: b2707. doi: 10.1136/bmj.b2707
  3. Nickel JC, Barkin J et al. Randomized, double-blind, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. Urology 2005; 65: 654-8.
  4. van Ophoven A, Pokupic S et al. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2004; 172: 533-6.
  5. Soucy F, Gregoire M. Efficacy of prednisone for severe refractory ulcerative IC. J Urol 2005;173:841-3.
  6. Sairanen J, Forsell T et al. Long-term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine A. J Urol 2004;171:2138-41.
  7. Sairanen J, Tammela TL et al. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: a randomized comparative study. J Urol 2005; 174: 2235-8.
  8. Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for painful bladder syndrome/ interstitial cystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006113.