Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Petekkier etter behandling med isotretinoin



Fråga: En pasient har fått petekkier 3 måneder etter avsluttet behandling med Roaccutane (isotretinoin). Legen spør om petekkiene kan skyldes legemidlet. Pasienten bruker også Levaxin (levotyroksin) og Cetirizin (cetirizin).

Svar: Petekkier er punktblødninger i huden som blant annet kan oppstå som følge av trombocytopeni, og i følge preparatomtalen er trombocytopeni en svært vanlig (>1/10) bivirkning av isotretinoin (1).

Spørsmålet her gjelder hvorvidt petekkier kan oppstå 3 måneder etter at behandlingen med isotretinoin ble avsluttet. I følge preparatomtalen er halveringstiden for isotretinoin omlag 19 timer og for hovedmetabolitten 4-okso-isotretinoin omlag 29 timer (1). Dette tilsier at både modersubstans og metabolitt vil være fullstendig eliminert fra kroppen i løpet av 6-7 døgn (5 halveringstider) etter siste dose. Preparatomtalen angir at flere enzymer er involvert i metabolismen av isotretinoin, uten at dette konkretiseres nærmere. En annen kilde angir at flere forskjellige CYP P450 isoenzymer er involvert i metabolismen av isotretinoin, inkludert 2C8, 2C9, 3A4, og 2B6. Isotretinoin, tretinoin, og deres metabolitter gjennomgår enterohepatisk resirkulering. Den samme kilden angir at terminal eliminasjonshalveringstid for 4-oxo-metabolitten kan være opp til 50 timer, og at det tar omlag 2 uker etter seponering før pasienten igjen har fysiologiske retinoidkonsentrasjoner (2). Ut fra farmakokinetiske betraktninger anser vi det som lite sannsynlig at isotretionin finnes i kroppen etter så lang tid som 3 måneder. Trombocytter har en levetid på rundt 10 døgn, og trombocytter produsert under tilstedeværelse av isotretinoin er sannsynligvis degradert i løpet av langt kortere tid enn 3 måneder.

Det er publisert noen få kasuistikker som beskriver trombocytopeni ved bruk av isotretinoin. I ett tilfelle utviklet en 27 år gammel kvinne trombocytopeni etter 3,5 måneders behandling med isotretinoin 60 mg per dag. Lavt trombocyttall (44x10*3/mm*3) og lett forhøyede leverfunksjonverdier (ASAT og ALAT rundt 100 U/l) ble oppdaget ved en rutinekontroll. Isotretinoin ble seponert, og leververdiene var normalisert etter 9 dager. Trombocyttallet begynte å stige umiddelbart etter seponeringen, men var ikke fullt normalisert før etter omlag 2 måneder. Pasienten rapporterte lett blødning fra rektum første uka etter seponering av isotretinoin, men ellers ingen symptomer. Hun hadde 4 dager før rutinekontrollen avsluttet en 10-dagers kur med cefaleksin på grunn av en epidermal cyste, men brukte ellers ingen legemidler utenom paracetamol av og til. Forfatterne konkluderte med en sannsynlig sammenheng mellom isotretinoin og trombocytopenien hos denne pasienten (3).

Petekkier kan ha mange underliggende årsaker i tillegg til trombocyttmangel, for eksempel nedsatt trombocyttfunksjon, andre koagulasjonsdefekter, traumer, vaskulitt, infeksjoner eller feber. I et oppslagsverk for legemiddelbivirkninger angis at isotretinoin kan gi petekkier, og hypoprotrombinemi nevnes som en av flere hematologiske bivirkninger av isotretinoin (4). Vi har ikke funnet dokumentasjon på petekkier hos isotretinoinbehandlede pasienter med normale trombocyttverdier.

Cetirizin kan i likhet med isotretinoin gi ulike hudbivirkninger (5), men vi har ikke funnet opplysninger om petekkier for dette legemidlet. Cetirizin utskilles uomdannet i nyrene og det er ikke sannsynlig at samtidig bruk vil påvirke halveringstiden til isotretinoin.

Konklusjon
Isotretinoin kan gi trombocyttopeni og petekkier. Substansens og metabolittenes farmakokinetiske egenskaper tilsier imidlertid at det er det lite sannsynlig at disse fortsatt er tilstede i kroppen 3 måneder etter avsluttet behandling.

Oppfølging
Pasienten hadde normale trombocyttverdier da symptomene oppstod. På det tidspunkt henvendelsen besvares er pasienten under videre utredning, og en eventuell bivirkningsmelding avventes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.04.2008).
  2. Klasco RK (Ed): Isotretinoin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03.11.2009).
  3. Moeller K, Touma SC. Prolonged thrombocytopenia associated with isotretinoin. Ann Pharmacother 2003; 37: 1622-4.
  4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.6: 3659-62.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cetirizin.http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 03.08.2009).