Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Primatene MIST® ved anafylaktiske reaksjoner



Fråga: Kan Primatene MIST® forskrives ved anafylaktiske reaksjoner? Hva er de terapeutiske forskjellene for adrenalinpreparatene som er tilgjengelig på indikasjon egenbehandling av anafylaktiske reaksjoner?

Svar: Adrenalin inhalasjonaerosol benyttes bl.a. i symptomatisk behandling ved virale infeksjoner eller ved akutt subglottisk laryngitt (falsk krupp) hos barn. Adrenalin inhalasjonsaerosol har også vært forskrevet som anafylaksiberedskap til egenbehandling for pasienter som er allergiske mot bestemte matsorter eller insektstikk.

Det foreligger relativt lite data om adrenalinpreparater til egenbehandling. Det har vært divergerende meninger om behandling av alvorlige respiratoriske anafylaktiske reaksjoner med hensyn til administrasjonsform og tid før innsettene effekt (1,2). Denne utredningen omhandler ikke behandling i sykehus eller behandling utført av trenet helsepersonell.

HYPPIGHET AV OG PATOGENESE FOR ALVORLIGE BIVIRKNINGER VED INSEKTSTIKK European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) rapporterte forekomst av alvorlige allergiske reaksjoner som følge av insektstikk hos 3-12 % av befolkningen (3). I Danmark ble det fra 1960-1980 registrert 26 dødsfall etter insektstikk (4). Disse tallene vil en anta at er underestimert. Dødsfallene forekommer hyppigst hos unge friske personer, og ca. 60% dør innen en time etter stikket (3). Kardiovaskulær kollaps ses i alle tilfellene, lungeødem i 49%, bronkospasmer i 30% og angioødem i 25% av tilfellene (5).

ADRENALIN INJEKSJON Ved subkutan (s.c.) injeksjon av adrenalin (slik som i Nødhjelpsskrin ved allergisjokk, omtalt nedenfor), angis absorbsjonen å strekker seg fra få minutter til to timer. Dette skyldes dels lokal effekt av legemiddelet og dels nedsatt perifer sirkulasjon hos pasienter i anafylaktisk sjokk. Doseringsangivelsene for subkutan injeksjon varierer fra 0,2-0,6 mg, med eventuelt gjentatt injeksjon etter 15 minutter (6). På grunn av langsom og variabel absorbsjon er subkutan injeksjon ikke lenger anbefalt ved anafylaksi. I en nylig publisert lederartikkel som kommenterer de nye retningslinjene for anafylaksibehandling for Storbritannia gir følgende kommentar "It is good to see that the subcutanous route of administration is ceremoniously laid to rest" (7).

Ved intramuskulær injeksjon (i.m.) er absorbsjonen raskere og latenstiden kortere. Korrekt dose for selvbehandling med i.m. adrenalin til voksne er 0,3 -0,6 mg adrenalin til voksne og 0,01 mg/kg legemsvekt til barn (8).

ADRENALIN INHALASJONSAEROSOL Inhalasjonsaerosol forutsetter at pasienten er bevisst, og kan være i stand til å utføre gjentatte inhalasjonsserier med riktig teknikk. Ved riktig bruk av inhalasjonsaerosol vil 10-20% absorberes. Resten av dosen deponeres i munnhule og svelg, og inaktiveres gjennom first-pass metabolisme etter gastrointestinalt opptak. Maksimalkonsentrasjon oppnås etter 1 minutt.

En svensk undersøkelse som inkluderte fire personer undersøkte effekt av adrenalin etter inhalasjon under normale forhold, i en panikkartet situasjon med kortpustethet og etter intramuskulær injeksjon (9). De inter- og intraindividuelle variasjonene var store, men tendensen var at inhalasjon ved normale forhold var tilsvarende intramuskulær injeksjon, men at inhalasjon ved kortpustethet gav en halvering av effekt. Dahlöf et al målte i en analog studie absorpsjonen av adrenalin inhalasjonsaerosol applisert på slimhinne i munnhulen. Det ble ikke observert målbar stigning i plasmakonsentrasjonen av adrenalin (10).

Doseringen av adrenalin inhalasjonsaerosol 0,15 mg/dose ved anafylaktiske reaksjoner er for voksne og barn over 12 år: 10 inhalasjoner fordelt på 2 omganger à 5 inhalasjoner med 1-2 minutters mellomrom mellom omgangene. I alvorlige tilfeller ytterligere 2 omganger à 5 inhalasjoner.

Det pågår en diskusjon med hensyn til positive lokale effekter av aerosolbehandling ved allergisk utløst slimhinneødem med luftveisobstruksjon, men uten kardiovaskulær påvirkning (8).

TILGJENGELIGE PREPARATER PÅ DET NORSKE MARKEDET Det har vært ulike administrasjonsformer tilgjengelig i Norge. Et skrin for nødhjelp ved allergisjokk ble utviklet i 1976 etter initiativ fra Institutt for Farmakoterapi. Skrinet ble avviklet 31.12.99 som en følge av at bedre alternativer foreligger, og at det har kommet nye retningslinjer bl.a. fra England som sier at i.m. injeksjon er å foretrekke fremfor s.c. injeksjon (11,12).

I flere år har Ana-Guard® i.m. adrenalinpenn (kr 455,10) vært tilgjengelig på registreringsfritak i Norge. Ana-Guard® inneholder to doser à 0,3 mg adrenalin. Sprøyten har fastmontert kanyle (10,5 mm) og krever noe klargjøring.

Nylig ble adrenalinpennen EpiPen® i.m. (kr. 354,10) markedsført i Norge. EpiPen® Junior inneholder 0,15 mg og EpiPen® inneholder 0,3 mg adrenalin. Pennene krever ingen klargjøring og har automatisk aktivering av kanyle (14,5 mm). I de tilfeller 0,3 mg adrenalin er i underkant av nødvendig dosering, anbefales Ana-Guard® forskrevet forutsatt at pasienten kan mestre håndteringen.

Adrenalin Medihaler® (inhalasjonsaerosol) 0,15 mg/dose var tidligere markedsført i Norge bl.a. på indikasjonen anafylaktiske reaksjoner og bronkospasmer. Preparatet er nå avregistrert og ute av produksjon.

Primatene MIST® kan forskrives på registreringsfritak i Norge. Primatene MIST® er en adrenalin inhalasjonsaerosol 0,22 mg/dose med indikasjonen kortpustethet, tetthet og piping i brystet på grunn av bronkial astma. Derav er doseringen satt til 1 inhalasjon ved behov, deretter vente 1 minutt for så å gjenta 1 inhalasjon dersom behov. Behandlingen skal ikke gjentas før etter minst 3 timer. Dette er i tråd med doseringsanvisning som var for Adrenalin Medihaler® for bronkospasmer. Dersom Primatene MIST® forskrives utenfor indikasjonsområdet er det svært viktig å opplyse om aktuell dosering, at informasjonen skrives på både ytre og indre emballasje, og at en opplyser om at informasjon i pakningsvedlegget og på ytre emballasje vil være misvisende.

OPPLÆRING Det foreligger en demonstrasjonsutgave av EpiPen® uten kanyle beregnet på opplæring. RELIS kjenner ikke til at det foreligger Ana-Guard® placebopenn for tilsvarende bruk.

For at pasienter i en akutt situasjon skal kunne mestre egenbehandling krever det opplæring i bruk. Nylig undersøkte Grouhi et al. kunnskapen hos helsepersonell om bruk av EpiPen® (13), den antatt lettest håndterlige adrenalinpennen. Studien viser mangler hos de fleste helseprofesjonene hva gjelder å ha placebo utstyr tilgjengelig, kunnskap om doseringsforskjellene og evne til å vise den tre trinns injeksjonen korrekt.

KONKLUSJON Ved allergiske tilstander med tidligere anafylaksi er det indikasjon for å forskrive adrenalin til selvbehandling, samt å undervise pasienten slik at vedkommende er fortrolig med rask og riktig bruk.

Adrenalin administrert subkutant ved anafylaksi har en varierende grad av absorbsjon. Adrenalin administrert intramuskulært tas relativt hurtig opp og er det beste behandlingsalternativet. I de tilfeller 0,3 mg adrenalin er i underkant av nødvendig dosering, anbefales Ana-Guard® forskrevet forutsatt at pasienten kan mestre håndteringen.

Inhalasjonsareosol er et dårligere alternativ fordi det er en vanskeligere administrasjonsform i noe som kan være en panikkartet situasjon. Det kreves en bevisst pasient som er i stand til å utføre ca 20 inhalasjoner (0,15 mg/dose) utført med riktig teknikk, og det foreligger ikke dokumentasjonen på klinisk effekt for den aktuelle pasientgruppen.

En kan vurdere inhalasjonsbehandling der symptomene på anafylaksi er milde, lokale og ikke krever systemisk effekter eller hos pasienter hvor alvorlige psykiske problemer fører til at selvinjeksjon er kontraindisert. Dersom Primatene MIST® forskrives utenfor indikasjonsområdet er det svært viktig å opplyse om aktuell dosering, at informasjonen skrives på både ytre og indre emballasje, og at en opplyser om at informasjon i pakningsvedlegget og på ytre emballasje vil være misvisende.

Referenser:
  1. Muller U et al Emergency treatment of allergic reactions to Hymenortera stings. Clin Exp Allergy 1991;21:281-8.
  2. Golden DBK et al. The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994;94:666-8.
  3. Muller U et al. Adrenaline for emergency kits. Position paper,EAACI subcomittee on insect Venom Allergy. Allergy 1995;50:783-7.
  4. Mosbech H. Death caused by wasp and bee stings in Denmark 1960-1980. Allergy 1983;38:195-200.
  5. Fisher M. Treating anaphylaxis with sympatomimetic drugs. Br Med J 1992;305:1107-8.
  6. Ackermann RW, Laursen LC. Selvadministrering af adrenalinaerosol ved anafylaktiske reaksjoner efter insektstik. Ugeskr Læger 1996 158(32):4497-99.
  7. Hughes G, Fitzharris. Managing acute anaphylaxis. New guidelines emphasise importance of intramuscular adrenaline. Br Med j 1999;319:1-2.
  8. Rønborg et al. Adrenalin til selvbehandling af anafylaktiske reaktioner. Indikasjoner, tilgjengelige præparater og udleveringsregler. Ugeskr Læger 1996;158:4539-43.
  9. Foucard T et al. Adrenalininjeksjon säkrare än inhalation. Läkartidningen 1997;16:1478-83.
  10. Dahlöf C et al. Systemic absorbsion of adrenaline after aerosol, eye drop and subcutaneous administration to healthy volunteeres. Allergy1987;42:215-21.
  11. Project Team of the Resuscitation Council (UK). The emergency medical treatment of anaphylactic reactions. J accid Emerg Med 1999;16:243-7.
  12. Thommessen KB. Nødhjelp ved allergisjokk-orientering om avvikling.Norges Apotekerforening rundskriv Nr 22/99.
  13. Grouhi M et al. Anaphylaxis and epinephrine auto-injector training:Who will teach the teachers? J Allergy Clin Immunol 1999;104(1):190-3.