Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Immunisering av monoklonale antistoffer ved IgA-mangel?



Fråga: Henvendelse fra lege ved en blodbank. IgA-mangel er relativt vanlig i befolkningen (prevalens 1/800), og kan påvises "tilfeldig" ved cøliakiutredning eksempelvis. Ved transfusjon av humane blodprodukter/-komponenter inkludert intravenøse immunglobuliner (IVIG) og albumin er faren for immunisering med dannelse av anti-IgA til stede. Anti-IgA av IgE-type kan ved transfusjon av IgA-holdig blodprodukt eller lignende gi alvorlige anafylaktiske reaksjoner. På blodbanken må slike produkter vaskes omstendig før transfusjon av pasienter med IgA-mangel, og transfusjonen må skje under anestesiberedskap. Vaskingen er tidkrevende og vil forringe kvaliteten på blodproduktet som skal gis pasient. Legen spør om immunisering også kan gjelde visse medikamenter med human komponent (antistoffer eller andre proteinholdige preparater). Eksempelvis er det en pasient med revmatisk sykdom og kjent IgA-mangel som skal behandles med MabThera (rituximab). Kan dette medikamentet inneholde IgA? Er det andre legemidler i gruppen antineoplastiske eller immunosuppressive midler dette også gjelder for? Hva med vaksiner? Bør vaksinasjonskontor få beskjed om pasienter med kjent IgA-mangel og dermed større fare for allergibivirkninger?

Svar: Som spørsmålsstiller sier kan blodprodukter som inneholder spor av IgA selv i ekstremt lave konsentrasjoner kunne utløse anti-IgA-mediert anafylaktisk reaksjon. Ved behov for transfusjon av røde blodceller må derfor spesielt vasket eller frosset blod benyttes (1).

Teoretisk sett kunne en tenke seg at monoklonale antistoffer som helt eller delvis er av IgA-type skulle kunne utløse produksjon av anti-IgA av IgE-type med fare for utvikling av anafylaksi. De fleste av de terapeutiske monoklonale antistoffene på markedet er av IgG1-type (2). Søk på "IgA deficiency" og "anaphyl*" i Medline gir ingen relevante treff som omhandler reaksjoner på monoklonale antistoffer ved IgA-mangel.

Monoklonale antistoffer som brukes som legemidler er i all hovedsak produsert i cellekulturer (3) hvor det ikke er noen fare for kontaminering med IgA fra menneske eller andre dyrearter som brukes i produksjonen. De fleste terapeutiske monoklonale antistoffer er såkalt kimære eller humaniserte, det vil si at de inneholder en variabel del fra mus kombinert med en del av et humant antistoff. Disse produseres i cellekulturer. Det er også utviklet terapeutiske antistoffer som er fullstendig lik humane antistoffer. Det er mest vanlig at også disse produseres in vitro.

Rituximab er et humanisert eller kimært mus/humant monoklonalt antistoff med humane IgG1 konstante regioner som produseres i cellesuspensjonskultur (kinesisk hamster ovarieceller) (4) . Det skulle derfor ikke være noen fare for immunisering ved IgA-mangel. Fra Iran er det rapportert at en 10 år gammel jente med autosomal ressesiv kronisk granulomatøs sykdom med IgA-mangel fikk rituximab med god effekt (5).

Det er mange måter å produsere vaksiner på, men ingen inkluderer bruk av humane komponenter som medfører fare for kontaminasjon med IgA. Virus/virusantigener produseres i hønseegg (for eksempel influensavaksine) eller i cellkulturer, eventuelt kan rekombinant antigenprotein produseres i gjærsopp, bakterier eller cellekulturer (6). Bortsett fra passiv immunisering med immunglobuliner basert på blodprodukter, innebærer ikke vaksiner generelt noen risiko for anafylaksi på grunn av dannelse anti-IgA-antistoffer ved IgA-mangel. RELIS har ikke funnet noen relevante treff ved søk på "IgA deficiency" og "vaccine" i Medline.

Det presiseres at RELIS ikke har kapasitet til å undersøke preparatomtalene (SPC) for alle monoklonale antistoffer på markedet. Ved usikkerhet anbefales det å kontrollere SPC for det aktuelle preparatet for å utelukke at preparatet kan inneholde IgA-komponenter, og at de er produsert i systemer hvor det ikke er fare for kontaminasjon fra IgA.

Konklusjon
Terapeutiske monoklonale antistoffer er i all hovedsak av IgG1-type. De produseres uten bruk av humane komponenter som medfører fare for kontaminasjon med IgA. Det er derfor ikke noen økt fare for anti-IgA-mediert anafylaksi hos pasienter med IgA-mangel ved bruk av denne typen preparater. Rituximab-preparater (MabThera) skal være fri for IgA. Vaksiner består ikke av IgA, og produseres i systemer hvor IgA-kontaminasjon ikke skal forekomme. Før bruk hos pasienter med IgA-mangel anbefaler RELIS at preparatomtalen (SPC) for det aktuelle preparatet kontrolleres for å utelukke at det kan inneholde IgA-komponenter, og at det er produsert i systemer hvor det ikke er fare for kontaminasjon fra IgA.

Referenser:
  1. Merck manual. http://www.merck.com/mmpe/sec13/ch164/ch164k.html (26.01.2010).
  2. Congy-Jolivet N, Probst A et al. Recombinant therapeutic monoclonal antibodies: mechanisms of action in relation to structural and functional duality. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 64: 226-33.
  3. Rodrigues ME, Costa AR et al. Technological progresses in monoclonal antibody production systems. Biotechnol Prog 2009. [Epub ahead of print] (http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/123228378/HTMLSTART (27.01.2010)).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) MabThera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.08.2009).
  5. Shamsian BS, Mansouri D et al. Autosomal recessive chronic granulomatous disease, IgA deficiency and refractory autoimmune thrombocytopenia responding to Anti-CD20 monoclonal antibody. Iran J Allergy Asthma Immunol 2008; 7: 181-4.
  6. Bae K, Choi J et al. Innovative vaccine production technologies: the evolution and value of vaccine production technologies. Arch Pharm Res. 2009; 32: 465-80.