Tiamintilskudd til barn: administrasjonsmåte og formulering
Fråga: Et barn trenger fast tiamintilskudd på grunn av mitokondriepati med pyruvat-dehydrogenase-defekt. Barnet bruker i dag tiamin mikstur 50 mg/ml (tiamin, vann, spir.coservans), og doseringen er 300 mg/dag fordelt på to doser. Spørsmålsstiller har lest at tiamin i store doser absorberes dårlig, og spør om miksturen bør erstattes med et injeksjonspreparat, eller om dagsdosen bør fordeles på for eksempel 3-4 daglige administrasjoner. Vedkommende spør også om ulike hjelpestoffer (sitronsyre monohydrat, appelsinaroma, sukkersirup, metagin) i en annen tilgjengelig mikstur kan være uheldig ved den aktuelle indikasjonen.
Svar: Pyruvat dannes fra glukose, og omdannes videre til acetyl-koenzym A i en reaksjon katalysert av pyruvat dehydrogenase. Tiamin (vitamin B1) er kofaktor i denne reaksjonen. Tiaminbehovet er størst i tilfeller der kaloribehovet i stor grad dekkes av karbohydrater (1).
Absorpsjon og utskillelse av tiamin
RELIS har tidligere svart på spørsmål om absorpsjon av tiamin. Opplysninger om absorpsjonsgrad etter peroralt inntak av større doser varierer mellom ulike oppslagsverk. Mengden som absorberes kan økes dersom tiamin tas i oppdelte doser eller sammen med mat (2). En kilde angir en biotilgjengelighet på omlag 5 % når tiamin gis peroralt. Her anbefales ikke tabletter ved alvorlige mangeltilstander, men intramuskulær administrasjon av opptil 300 mg daglig gitt som intramuskulær injeksjon (3). En annen kilde angir at mindre doser av tiamin absorberes godt fra gastrointestinaltraktus, mens absorpsjonen av doser over 5 mg er begrenset. Tiamin lagres i liten grad i kroppen og overskudd skilles ut i urinen i uendret form eller som metabolitter (4).
Dosering og administrasjonsformer av tiamin
Ved alvorlige mangeltilstander anbefales bruk av parenteral administrasjon på grunn av dårlig gastrointestinal absorpsjon av høye doser tiamin (2). En kilde angir doseringen av tiamin ved metabolske sykdommer inkludert medfødt laktacidose, til 100-300 mg daglig. Dosen kan eventuelt fordeles på 2-3 doser, og gis enten peroralt eller som intramuskulær injeksjon. Dersom tiamin skal gis intravenøst bør dette gjøres som infusjon over 30 minutter på grunn av faren for hypersensitivitetsreaksjoner (5).
Vi har ved søk i medisinsk litteratur og databaser ikke funnet spesifikke doseringsanbefalinger for tiamin som gir grunnlag for å foreslå konkret dosering eller administrasjonsmåte ved aktuell indikasjon. Dokumentasjonen for denne bruken av tiamin synes i all hovedsak å bestå av kasuistikker. Anvendte tiamindoser er oftest i samsvar med det som er nevnt overfor, men med manglende angivelse av om tiamin er gitt peroralt eller parenteralt.
Hjelpestoffer i tiamin mikstur
Den ene miksturen det kan være aktuelt å bruke her inneholder sukkersirup. Behovet for tiamin øker med økt inntak av karbohydrat. En dagsdose av tiamin på 300 mg vil tilsi et inntak på totalt 6 ml mikstur. Det må antas at dette i de fleste tilfeller representerer en ubetydelig andel av pasientens totale karbohydratinntak, men dersom pasientens diett er karbohydratfattig må dette eventuelt vurderes. Metagin, eller metylhydroksybenzoat, er et konserveringsmiddel av parabentypen. Dokumentasjon for sikkerhet ved inntak av slike stoffer er oppsummert i en oversiktsartikkel fra 2002. Metylhydroksybenzoat absorberes nesten fullstendig etter peroralt inntak, men metaboliseres i leveren og skilles raskt ut som metabolitter i urinen. Substansen er vurdert som sikker både med hensyn til akutt og kronisk toksisitet, det er ingen indikasjoner for akkumulering, det er ikke vist karsinogene eller mutagene egenskaper, og heller ikke teratogenisitet eller embryotoksisitet. Grensen for akseptabelt daglig inntak er satt til 55 mg per kilo per dag (6) (Soni). Det har vært diskutert om andre parabenforbindelser (propyl- butyl- og isobutylparaben) kan ha hormonforstyrrende efekter, særlig hos spedbarn med redusert hepatisk metabolismekapasitet. Inntil sikre opplysninger foreligger frarådes langvarig og ukritisk bruk av legemidler med innhold av disse konserveringsmidlene (7). Vi har ved søk i PubMed og EmBase ikke funnet opplysninger om bruk av metylhydroksybenzoat ved pyruvat-dehydrogenasemangel, og heller ikke opplysninger om bruk av sitronsyre ved denne lidelsen.
Oppsummering
Store perorale doser av tiamin absorberes dårlig, men fordeling på flere doser daglig kan muligens øke absorpsjonen. Intramuskulær administrasjon gir god absorpsjon. Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å foreslå konkret dosering eller administrasjonsmåte for tiamin ved aktuell indikasjon.
Vi har ikke funnet opplysninger om at hjelpestoffene i den nevnte miksturene kan ha uheldige effekter ved den aktuelle indikasjonen, bortsett fra at sukkerinnholdet muligens kan være uheldig. Da det finnes en mikstur uten tilsetningsstoffer synes det fornuftig å fortrinnsvis bruke denne.
Referenser:- Herfindal ET, Gourley DR, editors. Textbook of therapeutics: drug and disease management 2000; 7th ed.: 182.
- RELIS database 2002; spm.nr. 1887, RELIS Sør. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (25.01.2010).
- Sweetman SC, editor. Martindale: The Complete Drug Reference. Thiamine. Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (Lest: 25.01.2010).
- BNF for children 2009. http://www.medicinescomplete.com. Thiamine. (Lest: 01.02.2010).
- Soni MG, Taylor SL et al. Evaluation of the health aspects of methyl paraben: a review of the litterature. Food and Chemical Toxicology 2002; 40: 1335-73.
- Statens legemiddelverk. Fokus på konserveringsmidler i legemidler til spedbarn. http://www.legemiddelverket.no (Publisert 12.04.2007).