Kombinasjons p-piller og amming
Fråga: Jeg jobber som helsesøster og vi er i en prosess for å bli "ammekyndig helsestasjon". I denne forbindelse leser vi "Håndbog i vellykket amning - anbefalinger til sundhedspersonale" 2006. Utgitt av Sundhedstyrelsen i Danmark. Boka er anbefalt gjennomgått av Nasjonalt kompetansesenter for amming. Her sies dette om amming og prevensjon, s. 119: "Kombinations p-piller med mere end 20 mikrogram ethinylestradiol (EE) bør ikke ordineres til ammende kvinder, da en lille del av hormonerne går over i modermælken og påvirker barnet, som kan få hævelse av brystkirtlene (gynækomasti), vaginalblødning og forlænget gulsot (icterus neonatorum). Endvidere nedsættes mælkemengden ved brug av disse p-piller. P-piller med kun 20 mikrogram ethinylestradiol (lavdosisøstrogen p-piller) virker ikke laktationshæmmende og der er aldrig set gynækomasti eller vaginalblødning hos børnene som en følge av disse p-piller, idet hormnonmengden, er går over i mælken er meget lille" Kan jeg som helsesøster anbefale ammende mødre å bruke p-piller som Loette (levonorgestrel + EE), Yasminelle (dropsirenon + EE) og Mercilon (desogestrel + EE) selv om de ammer? Eventuelt fra hvilken alder er dette forsvarlig? Har tidligere lært at kombinasjons p-piller ikke anbefales når mor ammer (ser også dette fra tidligere relis-svar), men har ikke sett artikler eller annen litteratur som skiller på mengde østrogen.
Svar: Påvirkning av diebarn
Overgangen av perorale antikonsepsjonsmidler til morsmelk er liten. Selv om små mengder etinyløstradiol går over i morsmelken ser det ut til at effekten på diebarnet er minimal. Feminisering av spedbarnet er usannsynlig ved normale dose. Ved bruk av høye doser under graviditet har enkelte gestagener (etisteron, noretisteron) vært assosiert med maskulinisering av genitalia i pikefostre. Hypospadi har også vært rapportert, men årsakssammenhengen er ikke sikker. Det er imidlertid ingen holdepunkter for at gestagener i de doser som inngår i perorale antikonsepsjonsmidler, medfører risiko for skadelige effekter hos diebarn (1).
Endring av melkeprodusjon og melkens sammensetning
Teoretisk sett kan hormonelle antikonsepsjonsmidler, spesielt de som inneholder østrogen, redusere melkeproduksjonen gjennom deres effekt på prolaktin (hormonet som styrer melkeproduksjon). Under svangerskapet øker prolaktin frem til fødselen, men effekten på brystene blir blokkert av østrogen og progesteron. Etter fødselen faller østrogen og progesteronnivåene markert, og uten deres hemmende effekt initierer prolaktin melkeproduksjonen. Når barnet dier stimuleres prolaktinproduksjonen og melkeproduksjonen opprettholdes. Full melkeproduksjon starter 3-4 dager etter fødselen når nivåene av østrogen og progesteron har falt tilstrekkelig. Behandling med høydose østrogen ble tidligere brukt for å undertrykke melkeproduksjonen hos kvinner som ikke ønsket å amme (2).
I 2008 utga Sundhetsstyrelsen i Danmark "Amning - en håndbog til sundhedspersonale" som erstatter Sundhedsstyrelsens "Håndbog i vellykket amning - anbefalinger til sundhedspersonale". Håndboken er gratis tilgjengelig i nedlastbar form på Sundhetsstyrelsen internettsider (3). I den nye utgaven er det ikke lenger angitt noen klar grense for hvor mye etinyløstradiol p-piller kan inneholde før melkeproduksjon påvirkes. I den nye håndboken heter det at "En gennemgang af eksisterende studier vedrørende hormonel prævention viser, at det er usikkert, hvordan det påvirker mælkeproduktionen. Prævention, som virker hormonelt og udelukkende indeholder gestagen, har tilsyneladende kun en lille negativ indflydelse på mælkeproduktionen. Disse præparater kan anvendes, når amningen er veletableret og mælkeproduktionen tilstrækkelig. Hormonkombinationspræparater anbefales generelt ikke, før amningen er afsluttet, da der kan forekomme en betydelig nedgang i mælkeproduktionen. Jo højere indhold af østrogen, jo større er den negative effekt på mælkeproduktionen."
Sundhetsstyrelsen viser til et review av The Cochrane Collaboration fra 2003 hvor effekten av oral antikonsepsjon av kombinasjonstypen og rene gestagenspreparater på amming ble undersøkt. Cochrane-reviewet ble oppdatert i 2008, og forfatterne konkluderer med at de eksisterende randomiserte kontrollerte studiene er utilstrekkelig til å bestemme en effekt av hormonelle antikonsepsjon, hvis noen, på kvalitet og kvantitet av morsmelken. Noen av de inkluderte studier har funnet en uheldig effekt på laktasjon av kombinasjonspiller, men ikke av gestagenpreparater. Studiene har brukt ulike metoder for å måle melkeproduksjonen, noe som gir inkonsistente resultater. Av inkluderte studiene er en WHO-studie som viste en signifikant nedgang i melkeproduksjonen hos brukere av p-piller av kombinasjonstypen sammenlignet med brukere av gestagenpreparater. En betydelig svakhet med studien er høyt frafall av pasienter under oppfølgingen, og resultatene kan dermed ikke regnes som pålitelige. Forfatterne av Cochrane-review'et konkluderer med at tilgjengelige data er utilstrekkelig til å gi evidensensbaserte anbefalinger angående hormonell antikonsepsjon til ammende kvinner. Tilgjengelige data er begrenset og av dårlig kvalitet, og avgjørelsen om bruk av hormonell antikonsepsjon hos ammende og tidspunkt for oppstart bør tas på annet grunnlag (2).
På bakgrunn av de samme dataene har en annen kilde konkludert med at det ser ut til at doser større enn 30 mcg etinyløstradiol kan redusere melkeproduksjonen. I hvor stor grad melkeproduksjonen blir påvirket er trolig avhengig av dose og når hormonell antikonsepsjon introduseres etter fødselen, men tilgjengelig data er utilstrekkelig til å eksakt definere disse dosene og tidspunktene (4).
De fleste kilder, inkludert Legemiddelhåndboka, anbefaler minipillen som inneholder bare gestagener ved behov for hormonell antikonsepsjon i ammeperioden (5). Noen kilder anbefaler ammende mødre å vente til ammingen er godt etablert (6-8 uker) før oppstart med av oral prevensjon som inneholder østrogener, og helst at ammende kvinner unngår bruk av kombinasjonspiller hvis mulig (1,4).
Konklusjon
Overgang av perorale antikonsepsjonsmidler til morsmelk er liten, og det er ingen holdepunkter for at maternal bruk av gestagener og østrogener i normale doser medfører skadelige effekter på diebarn. Både minipiller og kombinasjonspreparater anses derfor som trygt for diebarnet.
Minipiller anbefales som førstevalg dersom ammende kvinner trenger hormonell antikonsepsjon. Noen studier har gitt indikasjoner om at etinyløstradiol kan påvirke kvantitet og kvaliteten på morsmelk. Studiene er av dårlig metodologisk kvalitet, og det er ikke kjent nøyaktig hvilke doser som påvirker ammingen. Flere kilder anbefaler at amming er godt etablert (6-8 uker) før oppstart med oral prevensjon som inneholder østrogen, og helst at kombinasjonspiller unngås under amming hvis mulig.
- Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2008; 13th ed.: Sidetall.
- Truitt ST, Fraser AB et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003988. DOI: 10.1002/14651858.CD003988.
- Sundhedsstyrelsen. Amning - en håndbog for sundhedspersonale 2008. http://www.sst.dk/publ/Publ2008/CFF/Boern/amning_08.pdf
- National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Navn på legemiddel. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT (søk 11.03.2010)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (10.03.2010).