Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og nattesvette



Fråga: En lege spør om det er forskjell på ulike typer antidepressiva når det gjelder forekomst av nattesvette som bivirkning.

Svar: Økt svetting (hyperhidrose), inkludert nattesvetting, er en vanlig bivirkning av mange antidepressiva, blant annet selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI). Ulike kilder angir varierende insidens for ulike substanser. Trisykliske antidepressiva (TCA) har antikolinerge egenskaper og kan gi hypo hidrose. Tilfeller av hyperhidrose er imidlertid også rapportert, og imipramin, nortriptylin og amitriptylin nevnes spesifikt. Forfatterne av en meta-analyse på bivirkninger ved bruk av SSRI og TCA mot alvorlig depresjon fant hyperhidrose hos 14 % av TCA-brukerne og 10 % av SSRI-brukerne (1,2). Hyperhidrose er også angitt å være en plagsom bivirkning ved bruk av serotonin noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), og det er blant annet publisert flere kasuistikker på venlafaksinindusert hyperhidrose (1-4).

Mekanismen bak antidepressivaindusert hyperhidrose er ikke helt avklart. Ulike substanser kan ha ulike farmakologiske egenskaper, og problemstillingen er trolig sammensatt. Dette illustreres blant annet ved at SSRI/SNRI, som er rapportert å gi hyperhidrose, paradoksalt har effekt mot hetetokter hos kvinner i overgangsalderen (1,2,4).

SSRI/SNRI-indusert hyperhidrose synes i mange tilfeller å være doseavhengig, med forverring ved økt dose og bedring etter dosereduksjon. Dosereduksjon foreslås derfor som et tiltak for å redusere plagsom hyperhidrose (1,2,5). Et par oversiktsartikler på legemiddelindusert hyperhidrose angir at man også forsøksvis kan bytte til depotformulering, alternativt dosere slik at Cmax oppnås på et tidspunkt hvor pasienten er mest "motstandsdyktig" mot svetting (2,5). Det er imidlertid usikkert hvor effektive disse tiltakene er.

Relativ risiko for hyperhidrose ved bruk av ulike antidepressiva
Dersom svetteplagene ikke avtar ved dosereduksjon eller dosereduksjon ikke anses å være forsvarlig med hensyn til terapeutisk effekt, anbefaler flere kilder bytte til annet antidepressivum (1,2,5). Det gis imidlertid ikke konkrete råd om hvilke antidepressiva man fortrinnsvis bør bytte til. Dette kan ha sammenheng med at det ikke finnes klar dokumentasjon på hvilke antidepressiva som gir minst risiko for hyperhidrose. Det finnes forholdsvis mye dokumentasjon på insidens for hyperhidrose ved bruk av ulike antidepressiva. Datagrunnlaget fra direkte sammenlignende studier er imidlertid mer begrenset, og det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner om relativ risiko for hyperhidrose ved bruk av ulike antidepressiva ut fra indirekte sammenligninger.

En systematisk oversiktsartikkel fra 1999 på effekt og bivirkninger av SSRI angir at tilgjengelige data tyder på at paroksetin gir høyere insidens av hyperhidrose enn øvrige SSRI (6), og paroksetin vil følgelig ikke være et foretrukket SSRI i denne sammenheng. Fluvoksamin kan muligens være et rasjonelt valg. I en studie hvor effekt og bivirkninger av fluvoksamin og paroksetin ble direkte sammenlignet ga paroksetin høyere forekomst av hyperhidrose enn fluvoksamin (6), og i en placebokontrollert studie var frekvensen av hyperhidrose lik for fluvoksamin og placebo (7). Den systematiske oversiktsartikkelen viser til sammenslåtte data fra flere kliniske studier på fluvoksamin med til sammen > 34 000 pasienter hvor insidensen av hyperhidrose var 2 % (6). En oversiktsartikkel på legemiddelindusert hyper- og hypohidrose angir at estimert insidens for hyperhidrose har vært høyest for bupropion etterfulgt av venlafaksin, mens insidensen har vært lavest for trazodon (ikke registrert i Norge) og fluvoksamin. Insidensen for hyperhidrose ved bruk av paroksetin, fluoksetin, citalopram, sertralin og escitalopram har vært i mellomsjiktet (2).

Mirtazapin synes å kunne være et alternativt valg til fluvoksamin. Svetting er ikke angitt under potensielle bivirkninger av mirtazapin, verken i norsk preparatomtale eller i et oppslagsverk på legemiddelbivirkninger (8,9). I en nylig publisert meta-analyse på randomiserte kontrollerte studier hvor mirtazapin er sammenlignet med andre antidepressiva konkluderer forfatterne med at mirtazapin gir mindre risiko for hyperhidrose enn SSRI (relativ risiko: 0,28) og SNRI (relativ risiko: 0,03) (10). Vi har også funnet en kasuistikk som beskriver et tilfelle med vellykket tillegg av mirtazapin til en pasient med escitalopramindusert hyperhidrose. Pasienten hadde betydelig svetteproblemer ved bruk av escitalopram 30 mg/dag. Mirtazapin ble lagt til med en startdose på 15 mg/dag, hvoretter svetteplagene ble betydelig redusert i løpet av de neste to ukene. Kombinasjonsbehandlingen var godt tolerert, og mirtazapindosen ble gradvis økt til 60 mg/dag, hvoretter svetteplagene forsvant (11).

Konklusjon
Dokumentasjon på relativ risiko for hyperhidrose ved bruk av ulike antidepressiva kommer i hovedsak fra indirekte sammenligninger, og det er derfor vanskelig å rangere substansene med hensyn til insidens av hyperhidrose. Tilgjengelige data tyder imidlertid på at fluvoksamin og mirtazapin kan være rasjonelle valg dersom man skal forsøke et annet antidepressivum hos en pasient med legemiddelindusert hyperhidrose.

Referenser:
  1. Marcy TR, Britton ML. Antidepressant-induced sweating. Ann Pharmacother 2005; 39(4): 748-52.
  2. Cheshire WP, Fealey RD. Drug-induced hyperhidrosis and hypohidrosis: incidence, prevention and management. Drug Saf 2008; 31(2): 109-26.
  3. Montgomery SA. Tolerability of serotonin norepinephrine reuptake inhibitor antidepressants. CNS Spectr 2008; 13(7 Suppl 11): 27-33.
  4. Demling J, Beyer S et al. To sweat or not to sweat? A hypothesis on the effects of venlafaxine and SSRIs. Med Hypotheses 2010; 74(1): 155-7.
  5. Anonymous. Awareness of the underlying mechanisms of drug-induced hyperhidrosis and hypohidrosis helps in their management. Drugs Ther Perspect 2009; 25(2): 22-6.
  6. Edwards JG, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999; 57(4): 507-33.
  7. RELIS database 2006; spm.nr. 1642, RELIS Øst. (www.relis.no)
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 11.06.2008).
  9. Klasco RK (Ed): Mirtazapine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (16.03.2010).
  10. Watanabe N, Omori IM et al. Safety reporting and adverse-event profile of mirtazapine described in randomized controlled trials in comparison with other classes of antidepressants in the acute-phase treatment of adults with depression: systematic review and meta-analysis (abstract). CNS Drugs 2010; 24(1): 35-53.
  11. Buecking A, Vandeleur CL et al. Mirtazapine in drug-induced excessive sweating. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61(7): 543-4.