Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mykofenolsyre og makrocytær anemi



Fråga: En mann i 60-årene med vaskulitt behandles med CellCept (mykofenolatmofetil). I løpet av behandlingen har han utviklet en myelodysplastisk, makrocytær anemi med hemoglobin ned mot 6-tallet, og har behov for transfusjon omtrent hver tredje uke. Dette har vedvart i omlag 5 måneder, og man har nå valgt å seponere mykofenolat da det er mistanke om at dette kan være årsaken til anemien. Legen spør om det finnes oppdaterte opplysninger om en mulig sammenheng mellom mykofenolat og makrocyttær anemi.

Svar: Makrocytær anemi kan ha mange underliggende årsaker og mekanismer, herunder PRCA (pure red cell aplasia, erytroaplasi) (1). PRCA oppstår som følge av svikt i erytropoiesen. Beinmargen er i slike tilfeller fattig på erytrocytt-prekursorceller, mens megakaryocytter og hvite blodceller er tilstede i normale mengder. PRCA kan være en primær hematologisk lidelse, eller sekundært til blant annet infeksjoner, leukemier, tumorer, eller autoimmune sykdommer (2,3). WHO anslår at omlag 5 % av alle tilfeller av PRCA er legemiddelindusert. Anemien som oppstår kan variere fra subklinisk til alvorlig (4). Anemi angis i preparatomtalen å være en svært vanlig bivirkning hos organtransplanterte pasienter som får mykofenolat i kombinasjon med ciklosporin og kortikosteroider. Tilfeller av erytroaplasi (PRCA) har blitt rapportert hos pasienter behandlet med mykofenolat i kombinasjon med andre immunsuppressive legemidler. Mekanismen er ikke kjent, og erytroaplasien angis å kunne reverseres ved dosereduksjon eller seponering (5).

Statens legemiddelverk viser i et skriv fra juni 2009 til 41 rapporterte tilfeller av PRCA hos pasienter behandlet med CellCept. Ett tilfelle er meldt i Norge. I samme skriv oppfordres det til å melde tilfeller av erytroaplasi til RELIS (6).

Både PRCA og myelodysplasi er sykdom i beinmargens stamceller. PRCA er en immunmediert sykdom, mens myelodysplasi skyldes en intern defekt i stamcellene (7). Pasienten det her gjelder kan derfor ha en annen type anemi enn PRCA som er rapportert i en del tilfeller ved behandling med mykofenolat i kombinasjon med andre immunsuppressiva.

Vi har ikke funnet beskrivelser av PRCA eller makrocytær anemi hos pasienter behandlet med mykofenolat i monoterapi ved søk i PubMed og EmBase. Vi har ved søk i de samme databasene heller ikke funnet beskrivelser av myofenolatassosiert myelodysplasi. Bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO) inneholder noen rapporter om myelodysplasi hos pasienter behandlet med mykofenolat. I mange av tilfellene var det også gitt andre immunsuppressiva, og myelodysplasien var en del av et sammensatt klinisk bilde. Det er ikke gjort noen vurdering av årsakssammenhengen mellom mykofenolat og de rapporterte bivirkninger (8)*.

Konklusjon
Makrocytær anemi som PRCA er rapportert hos pasienter behandlet med mykofenolat i kombinasjon med andre immunsuppressive legemidler. Vi har ikke funnet beskrivelser av PRCA eller makrocytær anemi når mykofenolat har vært gitt som monoterapi. Pasienten det her gjelder var myelodysplastisk, noe som tilsier at andre mekanismer enn PRCA er aktuelle. Det kan ikke utelukkes at mykofenolat kan ha bidratt til reaksjonen og vi anbefaler at hendelsen meldes som mistenkt legemiddelbivirkning.


*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Schrier SL. Macrocytosis. In: UpToDate, Mentzer WC (section ed)], http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 02.04.2009)
  2. Sawada K, Fujishima N et al. Aquired pure red cell aplasia: updated review of treatment. Br J Haematol 2008; 142: 505-14.
  3. Schick P. Pure red cell aplasia. eMedicine Specialties Hematology. http://www.emedicine.medscape.com (Lest 21.4.2010).
  4. WHO Drug Information Vol. 24, No. 1, 2010, s 26-7.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) CellCept. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13.10.2009).
  6. Statens legemiddelverk. CellCept og erytroaplasi. http://www.legemiddelverket.no. Sist oppdatert 08.06.2009.
  7. Hematolog, St.Olavs Hospital, Trondheim, pers.medd. 22.04.2010.
  8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 23.04.2010.