Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kvalme og vektreduksjon hos pasient med mange legemidler



Fråga: En pasient i 70-årene plages med svært hemmende kvalme, og har gått ned 4 kg i løpet av sommeren. Blodprøver og undersøkelser avdekker ingen malignitetsmistanke. Ikke nattesvette. Kjent dermatomyositt, hypertensjon og diabetes. Pasienten bruker følgende medisiner: Adalat (nifedipin) 10 mg x 1, Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg x 1, Folsyre 1 mg x 1, Furix (furosemid) 20 mg x 1, Losec Mups (omeprazol) 10 mg x 1, Metoject (metotreksat) 10 mg x 1 per uke, Paracet (paracetamol) 1 g inntil x 4, Prednisolon 5-15 mg daglig, Selo-Zok (metoprolol) 100 mg daglig, Zoloft (sertralin) 50 mg daglig. Metformin ble seponert for 3 måneder siden. Kan legemidlene forklare kvalmen? Alternativer? Henvendelse fra en lege.

Svar: Pasienten bruker mange legemidler, som med unntak av folsyre, paracetamol og prednisolon kan gi kvalme:

Nifedipin
Kvalme og andre gastrointestinale symptomer er rapportert som mindre vanlige (>0,1%, <1%) bivirkninger. Adalat gis her en gang daglig, mens det vanlige er å fordele dagsdosen på to (1). På denne måten oppnås en jevnere plasmakonsentrasjon, noe som muligens kan redusere forekomsten av bivirkninger. Alternativt finnes nifedipin også som depottabletter, men her er laveste tablettstyrke 20 mg.

Acetylsalisylsyre
Dyspepsi, halsbrann og uvelhet er vanlige bivirkninger (>1 %), mens magesår og mageblødninger er mindre vanlig (0,1-1 %) (2). Acetylsalisylsyre gis her profylaktisk, og en midlertidig seponering kan vurderes for å se om kvalmen er knyttet til bruken av dette preparatet. Andre blodplatehemmere finnes (for eksempel dipyridamol eller klopidogrel), men et eventuelt bytte må vurderes ut fra indikasjonen for behandlingen.

Furosemid
Kvalme og brekninger er mindre vanlige (0,1-1 %) bivirkninger (3). Hypovolemi, som kan gi kvalme, kan oppstå særlig ved intensiv terapi, samt hos eldre og ved lavt væskeinntak.

Omeprazol
Kvalme/oppkast angis å være en vanlig (>1%) bivirkning (4).

Metotreksat
Kvalme og manglende appetitt er svært vanlige (>10 %) bivirkninger (5). Tilskudd av folsyre gis vanligvis alle ukedager unntatt den dagen man gir metotreksat for å motvirke gastrointestinale plager og andre metotreksatrelaterte bivirkninger. Mange eldre har nedsatt nyrefunksjon, dette kan redusere eliminasjonen av metotreksat og potensielt bidra til økt risiko for bivirkninger, men vi er ikke kjent med om dette er relevant i det aktuelle tilfellet.

Metoprolol
Kvalme er en vanlig (>1 %) bivirkning av metoprolol (6). Selv om andre betablokkere også kan gi kvalme kan bytte til en annen betablokker, eventuelt dosereduksjon, redusere symptomene (7).

Sertralin
Kvalme er en kjent bivirkning av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) generelt (klasseeffekt), og angis å forekomme hos over 20 % av pasientene for både sertralin, paroksetin, fluvoksamin, fluoksetin og (es)citalopram (8). Hos de fleste pasientene vil kvalmen avta eller forsvinne i løpet av noen uker, men hos noen pasienter vedvarer kvalmen og kan være årsak til behandlingsavbrudd (8,9). Mirtazapin fremheves av flere kilder som et antidepressivum med mindre risiko for kvalme og oppkast enn SSRI, med en forekomst på om lag 1 % (8-10). En kasuistikk viser til ett tilfelle der mirtazapin effektivt motvirket sertralin-indusert kvalme (10). Serotoninantagonisten ondansetron er vist å redusere fluvoksamin-indusert kvalme, men dette er et svært kostbart medikament (11).

Interaksjoner
En interaksjonsdatabase angir at langvarig bruk av prednisolon kan gi en moderat reduksjon i utskillelsen av metotreksat (12). Dette kan i så fall øke risikoen for metotreksat-relaterte bivirkninger, herunder kvalme og manglende appetitt. NSAIDS, inkludert acetylsalisylsyre, kan øke toksisiteten av metotreksat, men risikoen for dette anses lav ved lavdosebehandling som her (janusinfo/prep.omtaler). Det er rapportert tilfeller med redusert eliminasjon av metotreksat hos pasienter som samtidig har fått omeprazol (12).

Annet
Pasienten har diabetes og ble inntil for 3 måneder siden behandlet med metformin. Det angis ikke at vedkommende bruker antidiabetika nå. Dårlig kontroll av blodglukose (hyperglykemi) kan gi kvalme såvel som vekttap (væsketap på grunn av glukosuri). Betablokkere, glukokortikoider og diuretika øker tendensen til hyperglykemi.

Det er ikke angitt når på døgnet pasienten tar medikamentene sine. Fordeling utover døgnet, eventuelt inntak om kvelden slik at pasienten eventuelt kan sove/være i ro når plagene er verst kan muligens hjelpe på plagene.

Oppsummering
Pasienten bruker flere legemidler som har kvalme som en kjent og til dels hyppig forekommende bivirkning. Generelt vil risikoen for en bivirkning øke ved bruk av flere legemidler med sammenfallende bivirkningsprofil, og en reduksjon i antall legemidler eller bytte til legemidler med en annen bivirkningsprofil vil være å anbefale.

RELIS har imidlertid lite informasjon om indikasjoner for og effekt av de enkelte legemidlene den aktuelle pasienten bruker, og vet heller ikke hvor lenge legemidlene har vært brukt eller når bivirkningene oppstod. Vi finner det derfor vanskelig å tilrå konkrete endringer i legemiddelregimet, men følgende tiltak kan vurderes:
- forsikre seg om at pasienten tar folsyretilskudd som anbefalt
- seponere sertralin, eventuelt bytte til et annet antidepressivum (forslagsvis mirtazepin)
- revurdere antihypertensiv behandling (avhengig av indikasjon og klinisk status seponere enten nifedipin eller metoprolol, og optimalisere doseringen av preparatet som beholdes)
- seponere acetylsalicylsyre (midlertidig, eventuelt bytte til en annen blodplatehemmer)
- sikre god blodglukoseregulering
- fordele medikamentinntak over døgnet

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adalat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20.08.2007).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 04.03.2010).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Furix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16.09.2005).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losec Mumps. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24.08.2006).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metoject. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10.07.2009).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selo-Zok. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19.12.2006).
  7. Aronson JK, editor. Meyler&#039;s side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.1: 454.
  8. RELIS database 2007; spm.nr. 3288, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  9. Papakostas GI. Tolerability of modern antidepressants. J Clin Psychiatry 2008: 69(Suppl E1): 8-13.
  10. Greist J, McNamara RK et al. Incidence and duration of antidepressant-induced nausea: duloxetine compared with paroxetine and fluoxetine. Clin Ther 2004; 26(9): 1446-55.
  11. Caldis EV, Gair RD. Mirtazapine for treatment of nausea induced by selective serotonin reuptake inhibitors. Can J Psychiatry 2004; 49(10): 707.
  12. Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (03.08.2010)